Гестоз

Гестозы – это поздние токсикозы беременности. Сам термин является производным от лат. gestation – вынашивание, в данном случае – вынашивание плода. Это состояние включает в себя триаду признаков:

1. Отеки
2. Протеинурию – наличие белков или протеинов в моче беременной
3. Артериальную гипертензию (АГ) – повышение артериального давления (АД).

Чаще всего гестозы развиваются в III триместре на 28-30 нед. беременности. Хотя возможны и более ранние сроки, 18-20 нед. На долю гестозов приходится 10-20% осложнений беременности, и около 21,3% летальных случаев.

Причины гестоза

Вне беременности гестоз не развивается. Поэтому вполне логично предположить, что гестоз – это не что иное, как реакция материнского организма на наличие плодного яйца. По поводу того, каким образом плодное яйцо влияет на организм беременной, существует множество теорий:

• Адаптационная. К концу беременности организм беременной исчерпывает все резервные возможности, и наступает срыв адаптации.
• Токсическая.  Интоксикация материнского организма продуктами жизнедеятельности плода.
• Антиоксидантная. Активация свободнорадикального окисления из-за дефицита антиоксидантов в организме беременной.
• Плацентарная. Недостаточное выделение плацентой эстрогенов и прогестерона.
• Нейрогенная. Патологическая импульсация со стороны некоторых структур ЦНС (центральной нервной системы).
• Иммунологическая. Материнский организм выделяет антитела к чужеродным тканям плода.
• Генетическая. Есть некоторые наследственно передающиеся факторы, запускающие гестоз.

В общем итоге учеными-клиницистами выдвинуто около 30 теорий возникновения гестозов. Но ни одна из них в настоящее время не признана убедительной на 100%. И поэтому единой точки зрения относительно природы этой тяжкой патологии нет. Но специалисты акушеры-гинекологи не сомневаются в наличии факторов, предрасполагающих к гестозу. Среди этих факторов:

1. Акушерско-гинекологические:

• возраст беременной моложе 19 лет и старше 30 лет
• гестоз в предшествующей беременности
• многоводие
• многоплодие
• гипотрофия плода
• анемия (малокровие)
• беременность, конфликтная по группе крови или резус-фактору.

2. Экстрагенитальные (негинекологические) заболевания:

• хронические заболевания печени, почек, легких
•  врожденные и приобретенные пороки сердца
• гипертоническая болезнь с АГ
• ожирение
• сахарный диабет
• патология щитовидной железы
• другие эндокринные заболевания.

3. Социально-бытовые: 

• проживание в экологически неблагоприятных регионах
• работа на вредных производствах
• наличие вредных привычек
• несбалансированное питание.

Спрогнозировать гестоз в каждом конкретном случае очень трудно. Но, как показывает практика, чем больше предрасполагающих факторов, тем выше риск этого опасного состояния.

Механизм развития гестозов

Основополагающую роль в развитии гестоза играет спазм мелких артерий (артериол). Этот спазм носит генерализованный характер, т.е., развивается практически во всех видах тканей, в т.ч. и в тканях головного мозга, миокарда, почек, печени.

Спазм сопровождается повреждением эндотелия, внутренней сосудистой оболочки. Из-за этого повышается проницаемость сосудистой стенки для жидкой части крови, плазмы. Плазма выходит за пределы сосудистого русла в околососудистое или периваскулярное пространство. Соответственно, снижается объем циркулирующей крови (ОЦК). Данное состояние, характеризующиеся снижением ОЦК, ухудшением кровенаполнения сосудов, называют гиповолемией.

Обычно гиповолемия сопровождается уменьшением АД. Но в данной ситуации из-за генерализованного спазма артериол оно повышается. Сужение артериол ухудшает микроциркуляцию крови. Из-за этого снабжение тканей кислородом тоже ухудшается. Дефицит кислорода (гипоксия) приводит к ацидозу, сдвигу кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону. На фоне ацидоза нарушается баланс основных жизненно важных электролитов – натрия и калия. Из-за этого блокируются многие ферменты, из поврежденных тканей в кровь выбрасываются биологически активные вещества, негативно влияющие на состояние органов и тканей.

Ухудшается текучесть или реология крови. В просвете сосудов формируются тромбы. Тромбообразование тоже носит генерализованный характер, и сопровождается повышенным расходом факторов свертывания, прежде всего, фибриногена. Из-за дефицита фибриногена повышается риск кровотечений. Такое грозное состояние, когда на фоне усиленного тромбообразования повышается риск неконтролируемых кровотечений, получило название синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания или ДВС-синдром.

Спазм, тромбоз, ухудшение реологии и гипоксия – все это негативно сказывается на состоянии внутренних органов. Формируется недостаточность функции всех жизненно важных органов – полиорганная недостаточность. Особенно примечательны в этом плане головной мозг, миокард, и почки. Снижается сократительная способность миокарда, уменьшается объем крови, выбрасываемой за одну систолу (сердечное сокращение).

Почки не в состоянии полноценно фильтровать мочу. В организме задерживается натрий, а вместе с ним и вода, что приводит к появлению отеков и к дальнейшему увеличению АД. Зато с мочой усиленно теряется белок, так необходимый для беременной и для плода. Спазм сосудов мозга может быть настолько сильным, что приводит к появлению периваскулярных очаговых кровоизлияний. Повышается внутричерепное вдавление (ВЧД), растет судорожная готовность.

Ухудшается легочной газообмен, расстройства системного кровообращения могут осложниться отеком легких. Нарушается детоксикационная, пищеварительная и белоксинтезирующая функция печени. Спазм артериол сетчатки приводит к ухудшению зрения. Все эти патологические процессы в рамках полиорганной недостаточности взаимно отягощают друг друга, и формируют порочный круг. Ухудшение плацентарного кровообращение приводит к гипоксии плода, что может послужить причиной его внутриутробной гибели или мертворождения.

Клиническая картина при гестозах

Выделяют несколько клинических  вариантов гестозов. Как уже отмечалось, основные признаки гестоза: артериальная гипертензия и отеки с протеинурией. Собственно говоря, наличие этих изменений – это не обязательно гестоз. Возможно, это его начальная стадия, прелюдия, или прегестоз. Это те признаки, на которые врачу акушеру-гинекологу следует обратить внимание в первую очередь, чтобы в дальнейшем избежать фатальных осложнений.

• Артериальная гипертензия

АГ – это повышение АД 140/90 мм. рт. ст. и выше. Чем выше АД, тем тяжелее гестоз. На тяжелое течение этой патологии указывает повышение АД свыше 160/110 мм. рт. ст. Впрочем, высокое АД при беременности – это вероятный, но не обязательный признак гестоза. Вполне возможно, что повышение носит хронический характер (хроническая артериальная гипертензия, ХАГ). О ХАГ говорят, если АД повышается до 21 нед. беременности, и остается высоким после родов.
Наиболее вероятные причины – гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринные нарушения. Существует точка зрения, согласно которой у женщин с исходно высоким АД организм уже в некоторой степени адаптировался к сосудистому спазму и к связанным с ним расстройствам кровообращения (гемодинамики). Впрочем, адаптационные возможности небезграничны, и при их срыве часто развивается гестоз.

• Протеинурия

Белка в моче в норме вообще не должно быть. В некоторых случаях возможна незначительная кратковременная протеинурия, т.н. следы белка, в пределах 0, 033 г/л. О массивной протеинурии говорят, если она превышает 1 г/л. При тяжелых формах гестозов этот показатель может достигать 4 г/л. Однако протеинурия может быть и при почечных заболеваниях, нефритах и нефрозах, которые сформировались задолго до беременности. Отличительная черта протеинурии при болезнях почек: в моче образуется осадок из эритроцитов и восковидных цилиндров. А при гестозах осадок образован мелко и крупнозернистыми цилиндрами.

• Отеки

Локализуются на лице, голенях и стопах. Отеки могут быть и у беременных без гестоза. С другой стороны, прием мочегонных средств нивелирует отеки. Иногда отеки бывают едва различимыми, или не различимыми вовсе (т.н. скрытые отеки). Для выявления скрытых отеков измеряют массу тела и диурез (объем выделенной мочи).

На наличие отеков указывают следующие признаки:

• превышение ночного диуреза на 75 мл и более
• повышение массы тела за неделю на 400 г и более на сроке более 30 нед.
• повышение индекса массы тела в сравнении с исходным более чем на 3-5 %.

Для выявления скрытых отеков проводят внутрикожные пробы. Внутрикожно вводят 0,2 мл физраствора. Образующаяся папула рассасывается спустя 60 мин. Если это происходит гораздо раньше, например, через 40 мин, имеется склонность к отекам.
К собственно гестозам относят преэклампсию, эклампсию, и HELLP-синдром.

• Преэклампсия

Данное состояние развивается на III триместре беременности, или же непосредственно в родах. Хотя может быть и ранняя преэклампсия на сроках до 28 нед. В этих случаях ей свойственно более тяжелое течение с высоким АД, ВЧД, и полиорганной недостаточностью.

Основные жалобы, которые предъявляют пациентки:

• общая слабость, недомогание
• нарушения сна: сонливость днем, бессонница, возбуждение ночью
• головная боль, с преимущественной локализацией в височной и в затылочной обл.
• головокружение, усиливающееся при смене положения тела
• фототопсии – зрительные расстройства в виде пелены, мелькания мушек, точек перед глазами, нечеткости и расплывчатости контуров
• затрудненное дыхание через нос
• боли в правом подреберье, в пояснице, в животе, без четкой локализации
• загрудинные боли
• тошнота и рвота, иногда многократные в течение нескольких дней
• кожный зуд.

Жалобам соответствуют объективные клинические симптомы:

•  покраснение или гиперемия лица
• осиплость голоса
• сухой кашель
• снижение слуха
• признаки энцефалопатии (расстройств мозговых функций) –  вялость, заторможенность, односложные запоздалые ответы, трудности в подборе слов, или напротив, возбуждение, немотивированная эйфория.
• учащенное дыхание (тахипноэ) в сочетании с синюшностью (цианозом) кожи и слизистых оболочек
• Иногда желтушность (иктеричность) кожи и склер, темный окрас мочи – признаки поражения печени
• двигательное беспокойство
• повышение температуры тела от 38°С до 41,5°С.
• патологические неврологические симптомы
• носовые кровотечения
• рвота с примесью темно-бурого содержимого, т.н.  «кофейной гущи» - признак желудочного кровотечения
• вздутие живота, резкая боль, выраженное доскообразное напряжение передней брюшной стенки.

АД повышено, диурез снижен. Отмечаются отклонения в анализах крови и мочи. В крови снижено количество белка, эритроцитов, тромбоцитов. Из-за ухудшения работы почек повышается содержание азотистых продуктов: креатинина и мочевины. Кровь сгущается, возможен гемолиз, разрушение эритроцитов. Повышается активность ряда ферментов, в т.ч. и трансаминаз. На основании изменения АД, диуреза, клинических и лабораторных показателей, принято выделять легкую, среднюю, и тяжелую степень преэклампсии.

• HELLP-синдром

Это состояние специалисты не так давно решили выделить в отдельную клиническую форму гестоза. Английская аббревиатура HELLP в названии означает:

• H (hemolisis) – анемия вследствие гемолиза эритроцитов
• EL (elewated liver ferments) – повышение уровня ферментов печени в плазме крови
• LP (low plateled guantity) – снижение уровня тромбоцитов, тромбоцитопения.

Характерная особенность данного синдрома – АД не слишком повышено. На первый план выходят нарушения функции печени, желудка и кишечника. Пациентки жалуются на боли в эпигастрии и в правом подреберье, тошноту, многократную рвоту. Появляется иктеричность, отеки, увеличение и уплотнение печени. Примесь «кофейной гущи» в рвотных массах указывает на желудочное кровотечение, вероятную тромбоцитопению и начавшийся ДВС-синдром. На ДВС указывают носовые кровотечения, подкожные гематомы в местах инъекций. Тяжесть состояния быстро нарастает, и в отсутствие помощи появляется судорожный синдром, пациентки впадают в кому.

• Эклампсия

Это самая тяжелая форма гестоза, которая приходит на смену преэклампсии. Эклампсия может развиваться во время беременности, в родах, и в течение первых 7 сут. после родов. Характеризуется это состояние внезапным судорожным синдромом с потерей сознания.

Обычно судорогам предшествует преэклампсия с характерными симптомами общей слабости, головной боли, тошноты и рвоты, болей в животе. Однако в ряде случаев эклампсия развивается без предвестников, а судороги бывают стремительными и неожиданными не только для близких, знакомых, но и для персонала лечебного учреждения. Судорожный синдром провоцируют внешние раздражители – яркий свет, громкие звуки, сильные запахи, вибрация.

Обычно судорожный синдром при эклампсии включает в себя несколько периодов:

• Сначала судороги затрагивают мимическую мускулатуру. При этом отмечаются частые мигательные движения с отведением глазных яблок вверх и в сторону.
• Спустя около 3 мин. начинается тонический период. Напряжение мышц шеи, туловища и конечностей носит характер опистотонуса. Голова отводится назад. Челюсти смыкаются, кисти сжимаются в кулаки. В это время дыхание едва различимо или вовсе прекращается, пульс слабый, глазные яблоки закатываются, зрачки расширяются, шейные вены набухают.
• Тонический период спустя 15-25 сек. сменяется клоническим. Появляются судорожные подергивания мышц лица, шеи, конечностей, диафрагмы. Дыхание угнетается вплоть до полной остановки, апноэ. Чем дольше длится апноэ, тем тяжелее последствия гипоксии. Затем появляется шумный хриплый вдох и выдох, и дыхание восстанавливаются. Амплитуда судорог уменьшается, а затем они и вовсе исчезают. Зрачки сужаются. Продолжительность этого периода составляет 1-3 мин.

Однако пациентки могут пребывать в экламптической коме от нескольких минут до нескольких часов, и даже суток. При неблагоприятном течении эклампсии развивается экламптический статус. Это многократные, частые, непрерывно следующие друг за другом судорожные приступы. Такие приступы очень трудно устранить.

Причина экламптического статуса – повышенная реактивность коры головного мозга, раздраженной биологически активными веществами, вышедшими в плазму крови из поврежденных тканей. Экламптический статус приводит к отеку головного мозга. Отек и гипоксия могут быть настолько сильными, что приводят к гибели коры больших полушарий, декортикации. Это необратимое состояние, по сути своей – социальная смерть.

В последующем при надлежащем уходе и ИВЛ (искусственной вентиляции легких) возможно поддержание основных жизненных функций (газообмен, кровообращение, диурез, обмен веществ). Но пациентка остается в запредельной коме, и это необратимо. Описана бессудорожная форма эклампсии. Здесь пациентка на фоне высоких цифр АД внезапно впадает в кому. Бессудорожная форма свидетельствует о выраженном истощении всех резервных механизмов и о тяжелом поражении ЦНС.

При судорожной и бессудорожной форме эклампсии страдает фетоплацентарное кровообращение. Возможна частичная или полная отслойка плаценты, что чревато внутриутробной гибелью плода. Полученный в ходе эклампсии гипоксический удар может негативно сказаться на состоянии нервной системы, мозговых функциях ребенка.

Диагностика гестозов

Диагностика гестозов осуществляется на основании динамического наблюдения, данных лабораторных исследований крови и мочи. Чтобы «не прозевать» гестоз, беременной регулярно измеряют АД, контролируют диурез. С этой целью обязательно измеряют массу тела, учитывают объемы выпитой жидкости и выделенной мочи.

Повышение АД в сочетании с протеинурией и отеками обязательно должно насторожить врача. Неблагоприятными признаками являются отклонения в анализах крови:

• анемия с признаками гемолиза
•  тромбоцитопения
• снижение ПТИ (протромбинового индекса)
• снижение количества общего белка
• преобладание крупномолекулярных белков-глобулинов над низкомолекулярными альбуминами
• повышение гематокрита – признак сгущения крови
• повышение уровня мочевины, креатинина
• повышение уровня ферментов – аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ)
• повышение общего билирубина, его прямой и непрямой фракций.

Для своевременной диагностики неврологических расстройств необходимо наблюдение невролога. А окулист диагностирует сужение артериол сетчатки и другие патологические изменения глазного дна. Для оценки состояния плода и маточно-плацентарного кровотока показано УЗИ.

Лечение гестозов

При появлении признаков преэклампсии, HELLP-синдрома, а тем более, эклампсии, необходима срочная госпитализация в стационар. Никакой выжидательной тактики со стороны пациентки и ее родственников, никакого самостоятельного лечения «народными» средствами!

В стационаре интенсивную терапию (ИТ) гестозов проводят акушеры-гинекологи совместно с анестезиологами. Мероприятия ИТ направлены на:

• устранение генерализованного сосудистого спазма
• стабилизацию АД
• обезболивание
• устранение гиповолемии
• устранение гипоксии и ее тяжких последствий
• коррекцию водно-электролитных нарушений
• предупреждение и устранение полиорганной недостаточности
• сохранение жизнеспособности плода.

Один из наиболее действенных препаратов в лечении гестозов – это магнезия, магния сульфат, который вводят внутривенно. Магния сульфат снижает АД, улучшает мозговое и почечное кровообращение. Доказано, что этот препарат – отличное средство для предупреждения и купирования судорожного синдрома при эклампсии (и не только).

Для устранения возбуждения и судорог назначают другие средства из группы седативных, транквилизаторов. Эти средства тоже оказывают гипотензивное действие, снижают АД. Используют и другие гипотензивные спазмолитические средства. Однако при этом стараются снизить АД не более чем на 30%. Слишком сильная гипотензия усугубит гипоксию головного мозга.

Для устранения гиповолемии и наполнения кровеносного русла проводят инфузионную терапию – внутривенно капельно вводят плазмозамещающие растворы, а также раствор альбумина, донорскую плазму. При расстройствах свертывания крови также показаны переливания донорской плазмы, тромбоцитарной массы, а при гемолитической анемии – эритроцитарной массы и цельной крови.

При этом нужно следить, чтобы вводимые растворы не усугубили отек. Вместе с тем, использование мочегонных средств в ИТ гестозов многими клиницистами признано нецелесообразным. Судорожный синдром, потеря сознания при эклампсии – это показание к ИВЛ с применением специальной дыхательной аппаратуры. В ходе ИВЛ используется увлажненный кислород.

Лечение преэклампсии и эклампсии проводится в максимально щадящей обстановке. Комната, где находится пациентка, затемнена, персонал переговаривается шепотом. Ведь внешние раздражители могут спровоцировать судорожный приступ.

В последнее время для устранения HELLP-синдрома все чаще прибегают к эфферентным методам – аппаратной очистке крови от токсинов. Один из таких методов – плазмаферез, когда плазма с токсинами удаляется и замещается плазмозамещающими растворами. Если эклампсия развилась в родах, важно обезболить роды. Для этого используют препараты наркотического и ненаркотического ряда. При этом следует учитывать, что многие наркотические анальгетики повышают ВЧД.

Пациенток с преэклампсией, эклампсией, нельзя самостоятельно пускать в роды. Родоразрешение проводят только посредством кесарева сечения. После родов состояние женщины контролируют специалисты, и выписывают ее только при стабильном состоянии. Но и после этого женщину наблюдает невролог, терапевт, а ребенка – невролог и педиатр.