Выкидыши

Ранее считалось, что женщина может родить жизнеспособного, хотя и глубоко недоношенного, ребенка, начиная с 28 нед. Сейчас благодаря достижениям современной медицины эта временная планка немного  придвинута. При надлежащей интенсивной терапии родившийся на 22 нед. ребенок массой не менее 500 грамм способен выжить.

Более того, в дальнейшем такой ребенок, когда вырастет, станет полноценным членом общества. Но все, что происходит раньше 22 нед., следует расценивать как самопроизвольный, спонтанный, аборт, выкидыш. Спонтанные аборты до 12 нед. относят к ранним. По оценкам специалистов на долю ранних абортов приходится от 2/3 до 3/4 случаев самопроизвольного прерывания беременности.

Причины выкидыша

Всякий спонтанный аборт, безусловно, является трагедией. Ведь жизнь, так и не начавшись, прекращается. Но в ряде случаев выкидыш следует рассматривать как защитно-приспособительную реакцию. Плод погибает, и его нежизнеспособные ткани представляют угрозу для здоровья матери. И, чтобы оградить себя от действия эмбриональных токсинов, очиститься, материнский организм отторгает эти ткани.

Существует целый ряд факторов, под действием которых повреждается плод. Прежде всего, это генные и хромосомные аномалии плода. Не все они передаются по наследству. Изменения кариотипа (набора хромосом) и генотипа (набора генов) могут возникать на любом этапе: во время созревания гамет (половых клеток), во время оплодотворения яйцеклетки и ее последующего деления. Но эти изменения столь существенны, что делают невозможным дальнейшее развитие эмбриона, и он погибает.

Эмбрион повреждают токсины. Это могут быть экзогенные токсины, поступающие извне ядовитые вещества, и эндогенные токсины, образующиеся в материнском организме при различных заболеваниях и обменных нарушениях. Многие хронические болезни ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), печени, почек, тоже сопровождаются эндогенной интоксикацией.

В роли экзогенных токсинов выступают промышленные выбросы, некоторые бытовые вещества, лекарства, а также никотин, алкоголь, наркотики. Особенно неблагоприятно действуют на плод соли тяжелых металлов, многие группы антибиотиков, противогрибковые средства, психотропные препараты. Ионизирующее излучение хотя и не является токсином, но тоже повреждает плод, и может привести к выкидышу.

Инфекция влияет на плод. В этом плане особенно опасна группа TORCH (в русской транскрипции – ТОРЧ). Сюда относят:

• герпес
• краснуху
• цитомегаловирус
• токсоплазмоз
• гонорею, сифилис, хламидиаз, трихомониаз, и другие инфекции, передающиеся половым путем.

Эти виды инфекций оказывают непосредственное тератогенное действие – вызывают уродства, которые часто несовместимы с дальнейшей гестацией (вынашиванием плода). Другие бактериальные, вирусные инфекции, в т.ч. и простудные, сопровождаются эндогенной интоксикацией, ухудшением фетоплацентарного кровообращения и, в конечном итоге, выкидышем.

Следующие причины выкидышей связаны с нарушениями гормонального фона. Нормальную гестацию обеспечивает прогестерон, который еще называют гормоном беременности. Прогестерон расслабляет маточную мускулатуру, и тем самым предупреждает выкидыши. Следовательно, при его дефиците опасность выкидышей будет возрастать.

В этом плане опасным является временной промежуток 8-12 недель, соответствующий второму критическому периоду беременности. В это время начинает формироваться плацента, и отмечается физиологическое снижение уровня прогестерона. Изменения уровня других гормонов тоже зачастую приводят к выкидышам. В этом плане потенциально опасными являются: сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга, и другие эндокринные заболевания.

Иммунные нарушения тоже провоцируют выкидыши. Ведь плод наследует отцовские гены, и является чужеродным по отношению к материнскому организму. Поэтому организм матери пытается его отторгнуть. Чтобы этого не произошло, во время беременности формируется физиологическая иммуносупрессия, угнетение иммунитета.

Иммуносупрессию обеспечивает все тот же прогестерон. Не только дефицит этого гормона, но и некоторые другие факторы усиливают иммунитет. Иногда это усиление приобретает патологические черты. При этом развиваются аутоиммунные реакции, когда выделяемые антитела (аутоантитела) уничтожают собственные ткани. Действие аутоантител может быть направлено и на плодное яйцо, что повлечет за собой выкидыш.

К досрочному прерыванию беременности приводят нарушения фетоплацентарного кровотока. Конкретные причины этого состояния:

• аномальное прикрепление плаценты
• анемия у матери
• нарушения в свертывающей системе, приводящие к возникновению микротромбов в сосудах хориона
• ухудшение системного кровотока в материнском организме при сердечно-сосудистой патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, клапанные пороки).

Ряд структурных изменений в репродуктивной системе женщины тоже провоцирует спонтанный аборт. Изменения эти могут быть врожденными или приобретенными. При некоторых врожденных аномалиях строения матки оплодотворение наступает, и плодное яйцо имплантируется в эндометрий. Но в дальнейшем проблемы, связанные с ростом эмбриона, увеличиваются, что делает невозможной дальнейшую гестацию.

Приобретенные изменения связаны с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков, оперативными вмешательствами на органах малого таза, предшествующими медицинскими, и даже криминальными абортами.

К прерыванию беременности на поздних сроках часто приводит истмико-цервикальная недостаточность. Это снижение тонуса мышц, расположенных в области перешейка матки, истмуса. Истмус непосредственно переходит в шейку матки, цервикс. Несостоятельность мышечного клапана в этой зоне сопровождается раскрытием шейки матки, и изгнанием плода. Если это происходит на III триместре, рождается недоношенный, но живой плод, а если раньше – выкидыш.

Бытует мнение, что интенсивные физические нагрузки могут негативно повлиять на гестацию. Возможно и так. Но это должны быть действительно запредельные нагрузки, например прыжки с высоты, поднятие тяжестей, что на практике встречается редко. Напротив, пешие прогулки, домашняя работа, и даже путешествия способствуют нормальному вынашиванию плода. То же самое касается интимной близости. Секс, во всяком случае, на ранних сроках, вряд ли способен вызвать аборт.

Признаки выкидыша

Основные симптомы прерывания беременности – это местные боли и кровянистые вагинальные выделения. Интересный факт: на ранних сроках в несколько недель беременность, как правило, не распознается. Соответственно, не распознается и ее прерывание. А неприятные ощущения и кровянистые выделения трактуются как нарушения менструального цикла с обильными болезненными менструациями. Согласно мнениям специалистов значительное количество беременностей заканчиваются нераспознанным прерыванием на ранних сроках.

В дальнейшем, с увеличением размеров эмбриона, отошедшее плодное яйцо имеет вид кровяного сгустка. По внешнему виду его можно принять за фрагмент эндометрия при обильных менструациях. Выраженность проявлений зависит не только от срока, но и от стадии спонтанного аборта.

• Угрожающий аборт

Начальная обратимая стадия. Женщина жалуется на тянущие боли внизу живота, которые часто отдают в поясницу. Тонус матки повышен (гипертонус). Но кровянистых выделений еще нет. На этой стадии, если принять меры, можно сохранить беременность.

• Начавшийся аборт

Плодное яйцо частично отслаивается от маточной стенки. Боли усиливаются, и становятся схваткообразными. Дальнейшее повышение тонуса матки сопровождается раскрытием маточного зева.  Увеличивается объем кровянистых выделений. Хотя выделений может и не быть. Это в том случае, если  плацента отслаивается по центру, а по краям остается сращенной с эндометрием. При этом образуется ретроплацентарная гематома – замкнутая полость, заполненная кровью.  На этой стадии беременность еще можно сохранить, хотя это и проблематично.

• Аборт в ходу

Плодное яйцо полностью отторгается и смещается в сторону цервикального канала. Клинически это проявляется дальнейшим усилением болей и кровотечением, которое может представлять угрозу для жизни. Начиная с этого момента, текущая беременность утрачивается безвозвратно.

• Полный или неполный аборт

При полном аборте плодное яйцо полностью изгоняется наружу. А при неполном в полости матки остаются прикрепленные плацентарные фрагменты. Первый вариант более благоприятен. После того как плодное яйцо полностью изгоняется, матка сокращается, и просвет поврежденных кровеносных сосудов закрывается. В результате кровотечение прекращается.

При неполном аборте части плодных оболочек мешают сокращению матки. Кровеносные сосуды зияют, и кровотечение продолжается. Полный аборт большей частью характерен для ранних сроков. На поздних сроках, когда плод увеличивается в размерах, аборт, как правило, сопровождается его неполным отторжением.

Из-за обильного кровотечения развивается акушерский геморрагический шок. Неконтролируемое кровотечение чревато гибелью пациентки. Другое осложнение спонтанного аборта – сепсис. Ведь поврежденная кровоточащая маточная слизистая служит входными воротами для гноеродной инфекции.

Диагностика и лечение выкидышей

Диагностика основывается на данных клинических наблюдений, УЗИ, и лабораторных показателях. В ходе гинекологического осмотра определяют величину и тонус матки, расширение маточного зева. На УЗИ оценивают состояние эмбриона на ранних сроках, и плода и плаценты на поздних сроках беременности

Лабораторная диагностика в момент выкидыша не играет существенную роль. Лишь по истечении времени, ретроспективно, снижается уровень ХГЧ (хорионического гонадотропина человека), и отмечаются признаки анемии.

При малейшем подозрении на начинающийся выкидыш следует немедленно обратиться за помощью. От того, насколько быстро это сделает женщина или ее близкие, зависит многое, возможно, даже сама жизнь. Угрожающий аборт – показание к экстренной госпитализации в акушерский стационар. В стационаре обеспечивают постельный режим, физический и эмоциональный покой. Для снижения тонуса матки назначают спазмолитические средства. Также показаны прогестины – синтетические аналоги прогестерона. Эффект лечения усиливают седативные средства.

При появлении кровянистых выделений, что свидетельствует о начавшемся аборте, в консервативное лечение включают гемостатики, кровеостанавливающие средства. При истмико-цервикальной недостаточности хороший результат дает фиксация шейки матки швами. Если угроза аборта миновала, женщина проходит курс лечения спазмолитическими, гормональными и противовоспалительными препаратами, после чего выписывается. В дальнейшем она вплоть до самих родов находится под амбулаторным наблюдением акушера-гинеколога.

Если беременность не сохраняется, проводят ревизию полости матки на предмет фрагментов плодного яйца, которые удаляют посредством выскабливания. Во избежание сепсиса и кровотечения важно, чтобы посредством выскабливания все полностью было удалено из полости матки. Выскабливание проводят под общим обезболиванием, т.е., под наркозом.

После этого женщина проходит курс лечения антибиотиками, противовоспалительными средствами, гемостатиками. Иногда женщина поступает в стационар уже в состоянии геморрагического шока. В этом случае проводят интенсивную терапию с использованием плазмозамещающих растворов, донорской крови, плазмы или эритроцитарной массы.