Статья о медицинском скрининге

Уже само название настораживает. Некоторые полагают, что это какие-то сверхсложные исследования. Между тем, никаких сложностей здесь нет (во всяком случае, не должно быть). Скрининговая диагностика – это одно из направлений профилактической медицины.

Более того, каждый современный цивилизованный человек подвергается скрининговым исследованиям во время регулярных плановых профилактических и профессиональных медицинских осмотров.

В переводе с английского языка это мудреное слово «скрининг» означает просеивание. Чем раньше выявлено заболевание, тем легче оно поддается лечению – это аксиома. В последнее время разработаны качественно новые методы аппаратной, инструментальной, и лабораторной диагностики заболеваний. С их помощью можно не только выявить само заболевание, но и определить степень риска этого заболевания.

Но здесь есть проблемы. Многие из этих исследований являются либо дорогостоящими, либо сложными в техническом исполнении. Некоторые из них инвазивны, т.е., связаны с проникновением во внутренние среды организма. Такие исследования не только технически сложны, но и вызывают болезненные ощущения у пациента. В определенных ситуациях они представляют потенциальную опасность.

Для наглядности можно привести несколько примеров. Например, колоноскопия (эндоскопия толстого кишечника) – надежный метод диагностики рака прямой кишки, а также предраковых состояний (полипов, анальных трещин). Но здесь нужна предварительная подготовка, эндоскопическая аппаратура.

Поэтому проводить колоноскопию абсолютно всем вряд ли целесообразно. К ней прибегают лишь в тех случаях, когда имеются специфические жалобы (выделение крови, местные болезненные ощущения). Но если жалобы отсутствуют, есть смысл заменить колоноскопию более простым исследованием, анализом кала на скрытую кровь. Хотя некоторые специалисты все-таки настаивают на включении колоноскопии в медицинский скрининг.

Еще один пример – КТ или МРТ (компьютерная, магнитно-резонансная томография). Проводить их абсолютно всем нет смысла из-за высокой стоимости и большой нагрузки на дорогостоящую аппаратуру. То же самое касается инвазивных исследований: гистероскопии (эндоскопии матки), ангиографии сосудов мозга, конечностей.

К ним прибегают лишь по строгим показаниям, когда имеются соответствующие жалобы или симптомы, или же обнаруживаются изменения в более простых исследованиях, проведенных ранее. В общих чертах цель медицинского скрининга заключается в поэтапном просеивании обследуемых лиц. Вначале «отсеивают» тех, у кого нет жалоб, и не выявлены отклонения. Такие лица считаются здоровыми. Те, у кого жалоб нет, но отклонения выявлены, подвергаются более тщательной диагностике.

Если в дальнейшем конкретное заболевание не подтвердилось, но имеется повышенный риск, разрабатывают комплекс профилактических мер, назначают превентивное лечение. Эту категорию тоже отсеивают от тех, у кого диагноз все-таки подтвердился. Таким пациентам проводят целенаправленное лечение. Здесь, скорее всего, понадобятся дополнительные исследования для определения характера, стадии заболевания, выявления имеющихся осложнений.

Вкратце суть скрининга можно сформулировать так: от простого к сложному.  Скрининговые исследования должны соответствовать следующим требованиям:

• доступность;
• простота исполнения;
• дешевизна;
• безопасность;
• возможность воспроизвести результаты.

Основная ответственность в обеспечении медицинского скрининга ложится на плечи штатного медперсонала (врачи, медсестры) государственных медицинских учреждений амбулаторного типа (поликлиники, амбулатории, здравпункты на производстве, мобильные лаборатории). Впрочем, частные медцентры с высококвалифицированными специалистами и широкими техническими возможностями тоже осуществляют поэтапное просеивание.

Скрининговые исследования направлены на выявление наиболее часто встречающихся заболеваний. Первое место традиционно занимают болезни сердечно-сосудистой системы. На втором – онкозаболевания. Проводимые мероприятия позволяют обнаружить рак легких, печени, толстого кишечника, у женщин – молочных желез, у мужчин – простаты. Среди других диагностируемых заболеваний – глаукома, туберкулез, болезни  внутренних органов, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).

Всякая диагностика начинается с врачебного осмотра, выяснения жалоб (если имеются), и данных анамнеза (сведений об образе жизни, перенесенных и имеющихся заболеваниях, наследственной отягощенности). Осмотр проводится врачом общей практики (терапевт, врач семейной медицины). При необходимости могут быть привлечены узкие специалисты: хирург, невролог, офтальмолог, кардиолог, эндокринолог. 

Обязательны лабораторные и инструментальные исследования:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ крови на сахар;
• флюорография или обзорная рентгенография ОГК (органов грудной клетки);
• RW (реакция Вассермана);
• ЭКГ;
• УЗИ.

Женщины подлежат гинекологическому осмотру. В ходе осмотра гинеколог берет мазок на флору для определения степени чистоты влагалища. Все вышеперечисленное, и осмотр врачей, и исследования, проводятся регулярно всем лицам, начиная с 18 лет. Рекомендуемая частота при отсутствии выявленных отклонений – 1 раз в год. Официально трудоустроенные проходят скрининговые обследования в рамках периодических ежегодных медосмотров. 

Ряд диагностических исследований показан в определенных возрастных и половых категориях. 

Высокий показатель свидетельствует о выраженном сосудистом атеросклерозе и о высоком риске инфаркта миокарда, мозгового инсульта.  Данный анализ крови рекомендован всем мужчинам и женщинам, начиная с 25 лет не реже 1 раза в 5 лет. После 40 лет, когда увеличивается риск сердечно-сосудистой патологии, увеличивается и частота этого обследования до 1 раза в 2 года.

Измерение внутриглазного давления для своевременного выявления глаукомы. Показано мужчинам и женщинам старше 40 лет не реже 1 раза в 2 года. В настоящее время вместо традиционного метода Маклакова (металлические элементы на глазное яблоко) прибегают к бесконтактному методу с использованием специальной аппаратуры.

Цель – своевременная диагностика рака шейки матки и предраковых состояний. Исследованию подлежит клеточный материал, взятый с цервикального канала методом жидкостной цитологии. «Виновник» рака шейки матки – вирус папилломы человека (ВПЧ). Поэтому в рамках цитологического мазка осуществляют ВПЧ-тестирование.

Диагностике подлежат все женщины, начиная с 21 года, вне зависимости от начала половой жизни. При ранней половой жизни первое исследование показано спустя 3 года от ее начала.  Периодичность Пап-теста – 1 раз в 3 года. При обнаруженных изменениях его проводят ежегодно. Начиная с 30-летнего возраста, и до 65 лет, цитологический мазок проводят совместно с ВПЧ-тестированием. При отсутствии патологических изменений после 65 лет от Пап-теста можно отказаться.

Это исследование молочных желез на специальном рентгенологическом аппарате, маммографе. Цель – своевременная диагностика рака молочной железы (РМЖ) и фиброзно-кистозной мастопатии, являющейся предраковым состоянием. Риск РМЖ повышается у женщин  старше 40 лет. Поэтому после 40 лет маммография рекомендована  ежегодно. Если патологические изменения отсутствуют, то после 50 лет разрешается проводить ее 1 раз в 2 года, вплоть до 75 лет.

В сравнении с обычным трансабдоминальным УЗИ, выполняемым через брюшную стенку, УЗИ через влагалище  более информативно в плане выявления гинекологических заболеваний. Его рекомендуют всем молодым женщинам репродуктивного возраста не реже 1 раза в год, а старше 40 лет при отсутствии отклонений – 1раз в 1-2 года. Гинекологи совместно с трансвагинальным УЗИ рекомендуют определение уровня СА-125, маркера рака яичников.

Простатспецифический антиген – маркер рака простаты. С целью своевременной диагностики этого заболевания рекомендовано контролировать его уровень у всех мужчин старше 50 лет. Хотя некоторые настаивают на более молодом возрасте, 40 лет, особенно при имеющихся урогенитальных заболеваниях или отягощенной наследственности.

Наличие крови указывает на воспалительные и опухолевые процессы в ЖКТ (желудочно-кишечном тракте), в частности, на рак кишечника. Анализ рекомендован всем мужчинам и женщинам 50-70 лет не реже 1 раза в 2 года.

При необходимости набор скрининговых исследований может быть расширен. Многое зависит от социального статуса, профессиональной деятельности, уже выявленных заболеваний, наследственной отягощенности.

Например, курильщикам с высоким риском рака легких вместо обычной флюорографии предпочтительна спиральная томография легких. Лица, работающие на вредных производствах, а также злоупотребляющие алкоголем и страдающие печеночным циррозом, подвержены раку печени. Для его своевременного выявления желателен ежегодный анализ крови на АФП (альфа-фетопротеин), маркер печеночного рака.

Лица, ведущие бурную половую жизнь, обязаны регулярно обследоваться на ЗППП (мазки, бакпосев, RW, осмотр дерматовенеролога) и на ВИЧ. Всем, чья работа связана с экстремальными видами деятельности, скрининг включает более углубленную диагностику сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Есть ряд категорий, которые контактируют с широким кругом людей, и потому потенциально опасны в эпидемиологическом отношении:

• продавцы товаров, особенно продовольственных;
• производители пищевых продуктов;
• работники кафе, ресторанов, столовых;
• работники школьных и дошкольных учреждений;
• обслуживающий персонал гостиниц, бань, саун;
• работающие в других отраслях сферы бытового обслуживания.

У таких лиц скрининговая диагностика направлена на выявление ЗППП, туберкулеза, стафилококков, других видов инфекции, а также гельминтов. Некоторые исследования должны проводиться чаще 1 раза в год. Ведь здесь речь идет не только о сохранении собственного здоровья, но и здоровья окружающих.

Дородовый или пренатальный скрининг включает в себя УЗИ и лабораторную диагностику. Цель – уточнение сроков, выявление аномалий развитие плода, а также прогнозирование возможных осложнений беременности (выкидыши, преждевременные роды). Диагностика проводится в каждом из триместров беременности.

• I триместр

Первый скрининг показан уже в самом конце I триместра, на 11-12 нед. В это время по некоторым данным УЗИ (утолщение воротникового пространства) можно заподозрить (но не диагностировать достоверно!) синдром Дауна. В пользу этого синдрома говорят отклонения в т.н. двойном тесте – лабораторном определении уровня ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) и АФП (альфа-фетопротеина).

• II триместр

Здесь диагностику проводят в самом начале II триместра. УЗИ желательно, но большой необходимости в нем нет. А вот вместо двойного теста провидится тройной, и даже четверной. Наряду с ХГЧ и АФП определяют свободный эстриол (основной эстроген у беременных), а также PAPP-A. (ассоциированный с беременностью протеин-А). Отклонения в результатах свидетельствуют о хромосомных заболеваниях (синдромы Дауна, Эдвардса), а также о других патологических состояниях, сопровождающихся нарушением закладки органов и систем у плода, фетоплацентарной недостаточностью. 

• III триместр

Диагностика проводят с 30 по 36 нед. Здесь лабораторные анализы уже не имеют смысла. Нужно  УЗИ для обнаружения структурных изменения скелета, головного мозга, внутренних органов.

Что делать при обнаружении отклонений? Многое зависит от характера патологии и времени ее обнаружения. Возможно, для окончательной диагностики потребуются инвазивные исследования (анализ амниотической жидкости, пункция пуповины). При грубой аномалии и заведомо нежизнеспособном плоде единственный выход – досрочное прерывание беременности по медицинским показаниям. Впрочем, тактика выбирается в каждом случае индивидуально.

Скрининги, безусловно, являются действенным направлением профилактической медицины. Но не следует забывать о «подводных камнях». Прежде всего, это не всегда высокая достоверность – большое количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Ложноотрицательный результат – анализы не показывают имеющееся заболевание. Попросту говоря, обследуемый пациент признается здоровым, и отсеивается от дальнейших исследований. Между тем, заболевание прогрессирует, и обнаруживается уже на стадии выраженных клинических проявлений.

При ложноположительных результатах свои нюансы. Заболевания объективно нет, но диагностика его показывает. Для уточнения прибегают к другим, более избирательным исследованиям. Но результаты этих исследований тоже нуждаются в уточнении. Формируется замкнутый круг. В итоге для того чтобы установить истину, затрачивается масса времени, средств, и душевных сил.

Причина ложноположительных результатов – низкая специфичность некоторых диагностических тестов. В качестве конкретного примера можно привести ПСА. Высокий уровень этого показателя часто отмечается не только при раке, но и при воспалении, аденоме простаты.

Многие клиницисты настаивают на включении в скрининговую диагностику ФГДС (фиброгастродуоденоскопии), колоноскопии. Но эти исследования инвазивны, и связаны с дискомфортом и опасностью из-за травмирования слизистых.

Но даже если результаты достоверны, нет гарантии, что рано начатое лечение обязательно приведет к благоприятному исходу. Особенно это касается агрессивных форм рака и некоторых генетически обусловленных заболеваний. Та же самая гипертоническая болезнь, сахарный диабет, полученные по наследству от родителей или ближайших родственников, зачастую устойчивы к лечению. Все это говорит о том, что к вопросам, связанным со скрининговыми исследованиями, нужно подходить дифференцировано.