О нас
Карась Роман Сергеевич
Карась Роман Сергеевич Гастроэнтеролог, Кандидат медицинских наук,

Холецистит: симптомы и лечение

Холецистит – воспаление желчного пузыря (греч. chole – желчь, cyst – пузырь, it, itis – воспаление).


Причины и механизм возникновения холециститов

Холецистит: симптомы и лечениеПодавляющее большинство холециститов, до 90%, являются калькулезными, т.е. связанными с образованием камней при ЖКБ (желчекаменной болезни). Поэтому патогенез или механизм развития калькулезного холецистита сходен с таковым у ЖКБ. В основе камнеобразования и последующего воспаления задействованы следующие патогенетические факторы:

  • Дискинезия.  Нарушение моторики гладкой мускулатуры желчного пузыря. Спазм или напротив, паралич сфинктера, мышечного клапана, желчного пузыря.
  • Холестаз. Застой желчи. Является следствием дискинезии, при которой замедляется или даже вовсе прекращается отток желчи.
  • Дисхолия. Изменения свойств желчи. В результате этого желчные компоненты выпадают в осадок с образованием камней.

Все эти факторы взаимно отягощают друг друга, и создают порочный круг. Камни создают препятствие оттоку желчи, которая застаивается, и на фоне холестаза камнеобразование усиливается.
В основе некалькулезного или бескаменного холецистита лежит инфекционный фактор. Инфекция распространяется на желчный пузырь, и вызывает в нем воспалительный процесс. Причем инфекция может проникать как из близлежащих отделов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), так и из отдаленных очагов.

Среди конкретных причин калькулезного и бескаменного холецистита:

  • Ожирение. При ожирении нарушается жировой (липидный) баланс. В желчи повышается количество холестерина и снижается удельный вес желчных кислот. В итоге возрастает литогенность, способность к образованию камней, желчи.
  • Малоподвижный образ жизни. С одной стороны, провоцирует ожирение, а с другой – ухудшает моторику желчевыводящих путей.
  • Дуодениты. При дуоденитах содержимое 12-перстной кишки под большим давлением забрасывается в желчевыводящие пути и в просвет пузыря. Вместе с дуоденальным содержимым в пузырь проникает инфекция.
  • Панкреатиты. При воспалении поджелудочной железы панкреатический сок с пищеварительными ферментами забрасывается в желчевыводящие пути и в пузырный просвет. По такому механизму холецистит часто развивается на фоне алкоголизма.
  • Системный атеросклероз. Этот процесс распространяется на все сосуды, в т.ч. и на пузырную артерию, снабжающую кровью желчный пузырь. Из-за ухудшения местного кровотока развивается воспаление.
  • Медикаменты. Некоторые лекарства негативно влияют на моторику желчевыводящих путей или повышают литогенность желчи.
  • Врожденные аномалии. Сужение, искривление пузыря, его удвоение сопровождается холестазом.
  • Оперативные вмешательства. При оперативных вмешательствах на ЖКТ страдает моторика, и создаются условия для заброса дуоденального содержимого в желчевыводящие пути.
  • Беременность. Изменения гормонального фона во время беременности могут повлечь за собой дисхолию. А повышение внутрибрюшного давления, сдавливание увеличенной маткой органов брюшной полости приводит к дискинезии.
  • Другие причины. Аднекситы, аппендициты, ожоги, травмы, сепсис. При этих состояниях инфекция заносится в пузырь с током крови или лимфы (ематогенно и лимфогенно). Кроме того, при тяжелых заболеваниях с интенсивным болевым синдромом может рефлекторно ухудшаться моторика.

Воспалительный процесс в желчном пузыре может протекать остро или хронически. Довольно часто под острым холециститом подразумевают обострение хронического. Тем не менее, холецистит может изначально принять острое течение.

Все острые холециститы являются калькулезными. Развиваются они на фоне ЖКБ, когда камень обтурирует, закупоривает пузырный проток. Формируется блок пузыря, когда отхождение желчи полностью или частично нарушается. В результате нарушения местного кровообращения и повышения давления в пузырном просвете снижается барьерная функция стенки желчного пузыря.
К тому же застойная желчь является хорошей питательной средой для инфекции. Инфекционное воспаление приводит к местному утолщению и отеку стенки пузыря. Развивается катаральный холецистит. Далее воспаление принимает гнойный характер. В пузыре появляется гнойный выпот или экссудат. При полной обтурации весь пузырь заполнен гноем – развивается эмпиема желчного пузыря.

В особо тяжелых случаях гнойный процесс распространяется на соседние ткани с формированием околопузырного или перивезикулярного абсцесса. Эту форму острого холецистита называют флегмонозной. В последующем деструктивные изменения в пузырной стенке принимают необратимый характер. Здесь ухудшается кровообращение, появляются мелкие очаги кровоизлияний. Затем развивается некроз пузырной ткани. Такой холецистит является гангренозным.

Таким образом, катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит не являются самостоятельными заболеваниями. Это стадии одного и того же процесса. Правда, не всегда все так плохо. При миграции камня назад, в просвет пузыря, или вперед, в 12-перстную кишку, отток желчи восстанавливается, и воспалительные изменения регрессируют.


Симптомы холецистита

Острый холецистит начинается бурно, с желчной колики. Появляются резкие боли в правом подреберье, отдающие в правую руку и в правую ключицу. Пальпация (прощупывание) живота в правом подреберье, в проекции пузыря, усиливает боль. Отмечается ряд специфических симптомов. Эти симптомы носят имена ученых клиницистов, впервые их описавших:

  • Симптом Грекова-Ортнера. Болезненные ощущения при поколачивании по правой реберной дуге.
  • Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом). Из-за раздражения диафрагмального нерва при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникают болезненные ощущения
  • Симптом Кера. Усиление боли на вдохе при пальпации брюшной стенки в проекции желчного пузыря.
  • Симптом Мерфи. При надавливании на брюшную стенку в проекции пузыря и последующем вдохе болезненность усиливается.

Боль сопровождается пищеварительными (диспепсическими) расстройствами – тошнотой, рвотой с примесью желчи, вздутием живота, метеоризмом. Часто она иррадиирует, отдает, в правую ключицу, в правую лопатку, в правое плечо. Для холецистита типично ощущение горечи во рту.

При деструктивных формах на первый план выступают явления интоксикации. Токсины из воспалительного очага всасываются в кровь. Состояние пациента ухудшается. Повышается температура до фебрильных цифр, 39-40о С. Частота сердечных сокращений увеличивается (тахикардия) до 120 и более ударов в минуту.

Артериальное давление (АД) напротив, снижается. Пациенты жалуются на резкую слабость, одышку. При неблагоприятном течении процесса, когда токсины в большом количестве всасываются в кровь, развивается токсикоинфекционный шок с угнетением сознания, дыхания и сердечной деятельности.

Воспалительный процесс с желчного пузыря распространяется на близлежащие структуры: желчевыводящие пути, поджелудочную железу, 12-перстную кишку с развитием дуоденитов, панкреатитов и холангитов. Таким образом, одни и те же заболевания могут быть и причинами, и осложнениями холецистита.

Инфекционное воспаление с желчного пузыря даже может переходить на плевру и легочную ткань с развитием плевритов и пневмоний. При неблагоприятном течении заболевания в общий кровоток всасываются не только инфекционные токсины, но и сама гноеродная инфекция. Гематогенно она разносится по органам и тканям с формированием в них вторичных гнойных очагов. Так возникает сепсис.

Среди других осложнений холецистита – гнойный желчный перитонит. Это следствие разрыва эмпиемы плевры или паравезикулярного абсцесса. Желчный перитонит, как и всякий другой, протекает крайне тяжело с шоковым состоянием, резкой болью в животе, усиливающейся при пальпации, и доскообразным напряжением брюшной стенки.

Проявления хронического холецистита намного скромнее. Пациенты жалуются на тупые ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в типичные места. Болевому синдрому сопутствует горечь во рту, диспепсические явления, иногда желтуха.

Впрочем, возможны и атипичные формы хронического холецистита:

  • Кардиалгическая. Появление тупых ноющих болей за грудиной и в области сердца.
  • Эзофагическая. Изжога, ощущение жжения по ходу пищевода, дисфагия (затрудненное глотание).
  • Кишечная. Боль затрагивает не правое подреберье, а весь живот. Ей сопутствует вздутие живота, запоры.
Появление всех этих симптомов, в т.ч. и атипичных, связано с приемом пищи. Как правило, это острые, жирные, жареные блюда. Наряду с приемом пищи обострение могут спровоцировать физические нагрузки, психоэмоциональные стрессы, переохлаждение, и другие негативные факторы.

В зависимости от интенсивности выделяют следующие варианты течения хронического холецистита:

  • Монотонное течение. Симптомы выражены слабо, но носят постоянный характер.
  • Рецидивирующее течение. Обострения, рецидивы, сменяются  ремиссиями, когда проявления холецистита полностью отсутствуют.
  • Перемежающееся течение. На фоне постоянного монотонного течения возникают периодические рецидивы.
При хроническом течении холецистита формируется дефицит многих полезных веществ: белков, витаминов, аминокислот. Снижается масса тела, кожа становится бледно-желтушной, трещины в углах рта, ломкость ногтей, выпадение волос.


Диагностика холециститов

Заподозрить холецистит можно на основании характерных жалоб и симптомов. Для постановки окончательного диагноза нужна объективная диагностика. В нее входят:

  • Дуоденальное зондирование. Зондирование 12-перстной кишки с помощью гибкого зонда с гладким металлическим наконечником (оливой). По большому счету этот метод устаревший. Тем не менее, он может представлять некоторую ценность. Полученная в ходе зондирования желчь направляется на бакпосев для идентификации микрофлоры.
  • ФГДС. Применительно к холециститу это тоже вспомогательный метод для диагностики сопутствующей патологии желудка и 12-перстной кишки.
  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Метод простой, но малоинформативный. Здесь можно обнаружить лишь крупные рентгенконтрастные камни.
  • Контрастная холецистохолангиография. Контрастное вещество принимают внутрь или вводят внутривенно. Информативность этого метода выше, чем у обзорной рентгенографии, но тоже оставляет желать лучшего.
  • Радионуклидная сцинтиграфия. Внутривенно вводят препарат, содержащий радиоактивные изотопы. Эти изотопы накапливаются тканями пузыря, и эту способность к накоплению визуально оценивают в специальной камере. Активность изотопов слабая, и исследование абсолютно безвредно.  
  • УЗИ. Простой, эффективный и безопасный метод диагностики желчного пузыря. Здесь можно оценить величину, конфигурацию, толщину стенок пузыря, его моторику, наполнение желчью. Также можно выявить наличие камней.
  • Лабораторные исследования. В общем анализе крови, как правило, повышены лейкоциты и ускорена СОЭ. Впрочем, эти показатели неспецифичны. В биохимическом анализе отмечается повышение уровня фермента щелочной фосфатазы. Другие показатели, билирубин, трансаминазы, альфа-амилаза, тоже повышаются, хотя и не всегда.

Лечение холециститов

Лечение холециститов может быть консервативным и оперативным. В качестве консервативного лечения назначают спазмолитики, пищеварительные ферменты, препараты, влияющие на моторику ЖКТ. Хороший эффект дают желчегонные средства. Но эти средства принимают с крайней осторожностью, а при калькулезном холецистите они противопоказаны. Ведь если камень блокирует желчевыводящие пути, то стимуляция желчевыделения может спровоцировать колику.

Хронический холецистит в стадии ремиссии лечат амбулаторно. Наряду с медикаментозными препаратами показаны физпроцедуры (УВЧ, индуктотермия), фитопрепараты, оздоровление на бальнеологических курортах.

Среди оздоровительных мероприятий хорошие результаты дает тюбаж. Это введение желчегонных препаратов в просвет 12-перстной кишки в рамках дуоденального зондирования. Эта процедура осуществляется только в лечебном учреждении. А вот беззондовый тюбаж можно делать дома. В качестве используемых средств – теплая минеральная вода, сорбитол, сернокислоая магнезия, фитопрепараты, растительные масла. Задача тюбажа – добиться отхождения желчи. Но этот метод противопоказан при острых и калькулезных холециститах, при повышенном уровне билирубина.

Особое значение придается правильному питанию. Пациентам с холециститом рекомендована диета №5 по Певзнеру. Это дробное 4-5 разовое питание с необходимым количеством белков, углеводов, и ограничением животных жиров. Алкоголь, кофеин, острые блюда, газированные напитки исключаются.

Острый холецистит лечат в условиях хирургического стационара. Наряду со спазмолитиками, обезболивающими препаратами проводят дезинтоксикационную антибактериальную терапию – вводят внутривенно солевые и коллоидные растворы, применяют антибиотики широкого спектра действия. На момент обострения рекомендован постельный режим.

При выраженном камнеобразовании следует решить вопрос об оперативном вмешательстве по поводу холецистэктомии, удалении желчного пузыря. Холецистэктомия может быть выполнена обычным лапаротомическим доступом, через разрез брюшной стенки, или через лапароскоп. При деструктивных осложненных формах холецистита, осложненных перитонитом, операцию проводят по экстренным показаниям.