О нас
Карась Роман Сергеевич
Карась Роман Сергеевич Гастроэнтеролог, Кандидат медицинских наук,

Хронический гепатит

Хронический гепатит – воспалительный процесс в печени, длительность которого превышает 6 мес.


Причины и механизм хронического гепатита

Признаки хронического гепатитаЧаще всего хроническому гепатиту предшествуют острые вирусные гепатиты. В настоящее время идентифицировано несколько разновидностей вирусов, способных вызывать гепатит. В этой связи выделяют гепатиты A, B, C, D, E, F, и G. Последние две разновидности, F и G, пока изучены плохо. Гепатиты А и Е переходят в хроническую форму редко. Зато гепатит С практически всегда характеризуется  хроническим течением.

Гепатит В, передающийся посредством инъекций, тоже часто принимает хронический характер. Иногда гепатит В сочетается с гепатитом D. Присоединение вируса D к вирусу В резко осложняет течение гепатита, и ухудшает прогноз. Многие случаи злокачественного течения гепатита с гибелью пациентов приходится именно на такие комбинированные гепатиты В и D.

Вирусы – это внеклеточные паразиты, и возбудители гепатитов в этом плане не исключение. Вирус внедряется в печеночную клетку, гепатоцит, и изменяет ее ДНК и РНК. Соответственно, меняется и геном,  набор генов, гепатоцитов. Это нужно для репликации, размножения, вирусов внутри клетки. Последующие изменения становятся несовместимыми для дальнейшей жизни гепатоцита, и он погибает.

Размножившиеся в большом количестве вирусы ищут нового хозяина-гепатоцита. Правда, на этом этапе многие из них уничтожаются иммунитетом. Иммунная система вырабатывает антитела-иммуноглобулины, нейтрализующие вирус. Но при несостоятельном иммунном ответе антитела вырабатываются в количестве, недостаточном для полного уничтожения вируса. Часть вирусов остается, и «прячется» в гепатоцитах, где их «достать» трудно.

В итоге с одной стороны, вирус все-таки подавляется, а с другой, окончательно уничтожить его не удается, и он так и продолжает находиться в подавленном состоянии. Такое пребывание в скрытом подавленном состоянии называют персистированием, а гепатит, соответственно, персистирующим. В редких случаях гепатоциты могут повреждаться не только вирусами, но и бактериями. В качестве примера можно привести хронический гепатит при сифилисе, некоторых видах стафилококковых и стрептококковых инфекций.

Не только слабый, но и чрезмерно активный иммунитет может привести к хроническому гепатиту. В этом случае вырабатываются агрессивные антитела, которые уничтожают не только вирусы, но и функциональную ткань печени, состоящую из гепатоцитов, паренхиму. Такие гепатиты называют аутоиммунными. По аутоиммунному принципу развиваются такие болезни, как ревматизм, системная красная волчанка, и другие заболевания с диффузным поражением соединительной ткани. Многие из этих системных заболеваний протекают с хроническим гепатитом.

Гепатит В тоже может протекать  по аутоиммунному типу. Хронический аутоиммунный гепатит может развиваться на фоне других вирусных и бактериальных инфекций, после вакцинации, приема лекарств, и многих других факторов.

Следующий фактор хронического гепатита – отравление токсическими веществами, поступающими извне. Такие вещества называют ксенобиотиками. Всасываясь в кишечнике, ксенобиотики по воротной или портальной вене поступают в печень, и непосредственно повреждают гепатоциты, приводят к их гибели. Самым распространенным ксенобиотиком является алкоголь. Не зря хронические алкогольные гепатиты по частоте занимают второе место после вирусных.

Помимо алкоголя в роли ксенобиотиков могут выступать:
  • Лекарственные средства. Наиболее опасными в этом плане являются нестероидные противовоспалительные средства, среди которых – Аспирин. Повреждает печень длительный прием антибиотиков, противотуберкулезных, противоопухолевых средств, некоторых гормональных препаратов.
  • Наркотические средства.
  • Соли тяжелых металлов. Это обширная группа. Наиболее опасными являются ртуть, свинец, мышьяк, кадмий.
  • Пищевые добавки. Подсластители, загустители, усилители вкуса, транс-жиры, и другие искусственные пищевые ингредиенты.
Не только искусственные, но и натуральные компоненты пищи при несбалансированном питании часто приводят к гепатиту. К заболеванию предрасполагает обильный прием животных жиров, легкоусваиваемых углеводов, дефицит белков, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов, минералов.

Хронический гепатит протекает со структурными изменениями в паренхиме. Нарушается жировой обмен. Капельки жира скапливаются в гепатоцитах. Данное явление именуют жировой дистрофией печени или жировым гепатозом. Состояние это обратимое, но при дальнейшем прогрессировании процесса гепатоциты погибают. На месте погибших клеток формируется фиброзная соединительная ткань.

Гепатоциты сгруппированы в печеночные дольки, имеющие вид шестигранных призм. На вершинах этих призм находятся портальные тракты – веточки портальной вены, печеночной артерии, а также желчные протоки. Вокруг портальных трактов расположено перипортальное пространство. Фиброз может затрагивать избирательно дольки, портальные тракты, перипортальные пространства, либо все эти структуры одновременно. В последнем случае хронический гепатит протекает агрессивно (хронический агрессивный гепатит, ХАГ).

 Из-за фиброза растет давление в воротной вене, развивается т.н. портальная гипертензия. Печеночная паренхима замещается соединительной тканью с исходом в цирроз и печеночную недостаточность. Нарушается синтез белков печенью. Билирубин и другие токсины не связываются, а поступают в кровь, вызывая внутреннее отравление или эндогенную интоксикацию.


Симптомы хронического гепатита

Вирусный хронический гепатитХронический гепатит может протекать в персистирующей, малоактивной форме, или принимать характер ХАГ. Хроническому персистирующему гепатиту свойственно доброкачественное течение. В течение многих месяцев, и даже лет он ничем не заявляет о себе. Лишь при обострениях появляется ощущение тяжести в подреберье, слабость, диспепсические (пищеварительные) расстройства. Обострения связано с приемом алкоголя, пищевыми погрешностями, физическими и психическими нагрузками, другими заболеваниями.

Клиническая картина ХАГ намного ярче. Хотя поначалу в течение длительного срока, от нескольких месяцев до года и более, заболевание тоже ничем не заявляет о себе. И даже в последующем боли в правом подреберье, в проекции печени – вовсе не обязательный признак. Дело в том, что печеночная паренхима безболезненна.

В этом и заключается коварство многих печеночных заболеваний: до определенной поры они протекают безболезненно. В отличие от паренхимы печеночная капсула, состоящая из соединительной ткани, болезненна. Боль возникает, когда воспаленная и увеличенная в размерах печень растягивает капсулу.

Если боли нет, то первый признак, указывающий на воспаление печеночной паренхимы – это диспепсические или пищеварительные расстройства:
  • тошнота
  • рвота
  • изжога
  • отсутствие аппетита
  • метеоризм
  • неустойчивый стул.
Диспепсия свидетельствует о нарушенной желчеобразовательной функции печени. Желчь не образуется, и, соответственно, не поступает в 12-перстную кишку в количестве, необходимом для адекватного пищеварения.

При выраженном нарушении развивается желтуха. Это признак повышения уровня билирубина в плазме крови. В норме желчный пигмент  билирубин, продукт распада гемоглобина эритроцитов, соединяется с глюкуроновой кислотой (связанный, прямой билирубин), и выделяется с желчью. При ХАГ не связанный с глюкуроновой кислотой билирубин (свободный, непрямой), в избытке циркулирует в крови, придавая желтушный окрас коже и склерам.

При высокой активности хронического гепатита может отмечаться светлый или ахоличный кал и темноокрашенная моча, как и при остром гепатите. Темная моча – это выделение избытка желчных пигментов с мочой, а ахоличный кал – это признак нарушения желчеобразующей функции печени. Скопившийся в большом количестве билирубин раздражает кожу. При этом пациенты жалуются на кожный зуд, а их желтушная кожа порывается следами от расчесов.
 
Правда, желтуха  с кожным зудом – не обязательный признак хронического гепатита. Все зависит от агрессивности течения, структурных изменений паренхимы, и степени нарушения желчеобразовательной функции. Желтуха и диспепсия зачастую сопровождаются умеренным повышением температуры тела до 37-38 С. Дело в том, что из-за неадекватного пищеварения в кишечнике развивается брожение.

Продукты брожения, как и  непрямой билирубин, являются эндогенными токсинами, ядами, образующимися в организме. Эндогенная интоксикация сопровождается не только повышением температуры, но и энцефалопатией, расстройством мозговых функций. Выраженность энцефалопатии при хроническом гепатите может быть разной – от легкой дезориентации, недомогания, головной боли, общей слабости, до интеллектуальных расстройств и угнетения сознания.

Последний симптом свидетельствует о печеночной недостаточности, типичном осложнении ХАГ. Собственно говоря, недостаточность функции печени в той или иной степени наблюдается при всех хронических гепатитах. Но при благоприятном течении заболевания это обратимо. Необратимость возникает, если значительное количество паренхимы погибает, и она замещается соединительной тканью. Развивается цирроз, который вместе с печеночной недостаточностью следует расценивать как осложнение хронического гепатита.

Портальная гипертензия при циррозе проявляется расширением подкожных вен в виде сосудистых звездочек (телеангиэктазий) и извитых вен на животе («голова медузы»). Расширяются вены нижней трети пищевода, кардиального отдела желудка, геморроидальные вены. Формируется асцит (скопление жидкости в брюшной полости) и отеки нижних конечностей.

Печень синтезирует белки. И эта ее функция при ХАГ тоже нарушена. Один из белков – протромбин, обеспечивающий свертывание крови или гемокоагуляцию. При печеночной недостаточности из-за дефицита протромбина гемокоагуляция нарушается. По этой причине кровотечения из варикозно расширенных вен могут принять угрожающий характер.

ХАГ свойственно поражение не только печени, но и многих других органов – легких, сердца, почек, суставов, щитовидной железы. Внепеченочные проявления в большей степени характерны для аутоиммунного хронического гепатита, который чаще всего встречается у женщин старше 30 лет.


Диагностика хронического гепатита

Диагноз хронического гепатита ставится на основании клинических данных, и результатов лабораторных и инструментальных исследований. В лабораторных анализах важное место занимает биохимический анализ крови. При желтушном течении ХАГ увеличивается  билирубин за счет непрямой фракции. Если гепатиту сопутствует воспаление желчевыводящих путей, повышается уровень фермента щелочной фосфатазы.

Для гепатитов характерно повышение уровня трансаминаз, АСТ и АЛТ. Это внутриклеточные ферменты, которые выходят в плазму из поврежденных гепатоцитов. Чем выше уровень трансаминаз, тем активнее гепатит. Еще один признак – диспротеинемия, снижение общего белка, и изменение соотношений фракций плазменных белков. При хроническом гепатите крупномолекулярные белки-глобулины преобладают над низкомолекулярными белками-альбуминами.

О замедленной коагуляции судят по снижению количества протромбина и других показателей коагулограммы крови. Диагностика вирусных хронических гепатитов предусматривает исследование крови на маркеры. Австралийский антиген (HBsAg) служит маркером гепатита В. Маркеры других вирусных гепатитов – это антитела-иммуноглобулины к вирусным ДНК и РНК, выявляемые в ходе иммунологических реакций.

Структурные изменения печени диагностируют  с помощью УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии печени. При хроническом персистирующем гепатите они выражены слабо, и напротив, максимальны при ХАГ, осложненном циррозом.


Лечение хронического гепатита

Диагностика и лечение хронического гепатитаЛечение направлено на улучшение функции печени, устранение негативных симптомов, и предотвращение осложнений. При диспепсических расстройствах хороший результат дают желчегонные средства и синтетические аналоги пищеварительных ферментов. Правда, желчегонные препараты допустимы лишь в отсутствие камней в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках.

Для снижения уровня билирубина, снятия эндогенной интоксикации, проводят инфузионную терапию – внутривенное капельное введение плазмозамещающих растворов. Обязательно назначают комплексы витаминов и минералов. На состояние паренхимы печени позитивно влияют препараты на основе аминокислот, натуральных фосфолипидов, урсодезоксихолевой кислоты, и других органических соединений.

Эти препараты именуют гепатопротекторами. Некоторые растения, в частности, расторопша, солодка, зверобой, тоже являются гепатопротекторами. Растительное сырье идет на изготовление лекарств, или же используется в натуральном виде – в отварах, настоях, экстрактах. В период обострения хронических вирусных гепатитов назначают противовирусные и иммуностимулирующие средства. 

Обязательное условие успешного лечения хронического гепатита - это исключение алкоголя, лекарств, и других ксенобиотиков. Нежелательны жирные, острые, кислые блюда. Чтобы свести нагрузки на печень к минимуму, рекомендовано дробное питание маленькими порциями 4-5 раз в сутки. Пища должна быть богата белками, витаминами, ненасыщенными жирными кислотами, растительной клетчаткой.