Тонкий кишечник

Анатомия и физиология

Тонкий кишечник простирается от желудка до толстого кишечника. Его начальный отдел, 12-перстную кишку, в силу ее анатомо-физиологических особенностей принято рассматривать отдельно от остального тонконого кишечника.

Эта часть начинается от 12-перстной кишки с т.н. дуоденоеюнального или двенадцатиперстно-тощего изгиба. От следующего отдела ЖКТ, толстого кишечника, тонкий кишечник отделен мышечным образованием – илеоцекальным клапаном или баугиниевой заслонкой.

Тонкий кишечник состоит из трех оболочек:

• Наружная, соединительнотканная или серозная.
• Средняя, мышечная. Представлена двумя слоями мышц – наружным, продольным, и более развитым внутренним круговым или циркулярным.
• Внутренняя, слизистая с подслизистым слоем. Слизистая неровная, и образует множество циркулярных складок.

Ее поверхность покрыта мельчайшими выростами, кишечными ворсинками. Плотность ворсинок – несколько десятков на 1 мм². Здесь же имеются углубления, крипты, в которые отрываются выводные протоки пищеварительных желез. Благодаря неровному рельефу площадь слизистой увеличивается в 300-500 раз.

Расположенный в брюшной полости тонкий кишечник фиксирован к ее задней стенке посредством брыжейки – спаренных листков брюшины. По брыжейке к тонкой кишке подходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Брыжеечная часть тонкого кишечника объединила в себе тощую кишку (лат. – jejunum), и следующую за ней подвздошную кишку (лат. – ileum). Причем на долю тощей кишки приходится 3/5, а на долю подвздошной – 2/5 от общей длины брыжеечной части. Но четких анатомических ориентиров между ними нет. По мере перехода тощей кишки в подвздошную уменьшается диаметр и толщина кишечной трубки, снижается плотность ворсинок.

Тощая кишка залегает в виде вертикальных 6-7 петель, и проецируется на околопупочную обл., и на левую нижнюю часть живота. 7-8 петель подвздошной кишки залегают вертикально, и проецируются на брюшную стенку справа. Тонкий кишечник на всем протяжении граничит с толстым кишечником и его брыжейкой, поджелудочной железой, обеими почками, мочевым, а у женщин – с маткой и придатками.

Основная функция тонкого кишечника – пищеварительная. Переваривание пищи имеет двоякий характер: полостной и пристеночный. Полостное пищеварение осуществляется под действием сока желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы, желчи. Все эти вместе с пищей попадают в просвет тонкой кишки из желудка и 12-перстной кишки. При полостном пищеварении осуществляется расщепление полимеров, крупномолекулярных соединений – белков, жиров, углеводов, на более мелкие, промежуточные – олигомеры и димеры.

Железы тонкокишечной слизистой выделяют липазы, пептидазы, сахаразы, и множество других ферментов. Эти ферменты расщепляют промежуточные продукты до конечных соединений-мономеров – аминокислот, жирных кислот, глюкозы. Все эти продукты всасываются ворсинами слизистой. Так осуществляется пристеночное пищеварение. В тонком кишечнике также всасывается большинство лекарственных препаратов.

Благодаря сократительной активности (моторике) гладкой мускулатуры происходит перемешивание пищи в просвете тонкой кишки, и ее дальнейшее продвижение в сторону толстого кишечника.

Помимо пищеварительных ферментов в тонком кишечнике синтезируются биологически активные вещества - вазоинтестинальный полипептид, секретин, и некоторые другие. С их помощью осуществляется регуляция функции тонкого кишечника и других органов пищеварения – желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря.

Кроме переваривания и продвижения пищи тонкий кишечник осуществляет защитную функцию. В его подслизистом слое имеются белесые образования – пейеровы бляшки. Эти скопления лимфоидной ткани являются элементами иммунной системы.

Заболевания и симптомы

В клинической практике чаще всего приходится иметь дело с воспалительными заболеваниями тонкой кишки, энтеритами. Они протекают остро или хронически. Острые энтериты, как правило, обусловлены кишечными инфекциями, реже – аллергическими реакциями, пищевыми погрешностями, злоупотреблением алкоголем.

Пациентов беспокоят спастические боли в животе, метеоризм, диарея с обильным отхождением зловонного стула со слизью и остатками непереваренной пищи. Хронические энтериты, как правило, сочетаются с заболеваниями толстого кишечника (энтероколиты) и других органов системы пищеварения.

Здесь тоже отмечаются расстройства стула. Но на первый план выходят внекишечные симптомы, обусловленные мальдигестией и мальабсорбцией – ухудшением расщепления и всасывания пищевых компонентов. Из-за дефицита питательных веществ пациент теряет в весе. Кожа приобретает землистый оттенок. Нарушается обмен веществ, снижается иммунитет, развивается малокровие.

Болезнь Крона и болезнь Уиппла протекают хронически, и наряду с тонким кишечником поражают лимфатическую систему и другие отделы ЖКТ. К счастью, эти тяжелые заболевания с сомнительным прогнозом наблюдаются редко. Рак тонкого кишечника – тоже редкое заболевание.

Еще одна редкая патология – целиакия или глютеновая энтеропатия. Из-за врожденного дефицита ферментов не расщепляется глютен – растительный белок в составе злаков, бобовых, и некоторых других продуктов. При целиакии наряду с ухудшением пищеварения отмечаются расстройства со стороны других органов.

Непроходимость тонкого кишечника – нарушение продвижения пищи по его просвету. Причин много – паралич гладкой мускулатуры, спайки, сдавливание кишечника опухолью. Это опасное для жизни состояние проявляется резкой болью в животе, многократной рвотой, и крайне тяжелым состоянием на фоне обезвоживания и интоксикации.

Диагностика

Из лабораторных исследований на первом плане – диагностика кала. Это общий анализ (копрограмма) и кал на скрытую кровь. Если острый энтерит спровоцирован кишечной инфекцией, осуществляют бакпосев кала на питательные среды.

В общем анализе крови при воспалительных процессах в тонком кишечнике отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, а при их хроническом течении – снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина.

Биохимический анализ крови отображает изменения количества липидов, белков, электролитов, и других показателей обмена веществ.

Из аппаратных исследований традиционным является рентгенография с контрастированием. Для этого используют взвесь сульфата бария. Принятая внутрь, она попадает в тонкий кишечник спустя 15 мин. А еще через 2-5 ч. продвижение бариевой взвеси по просвету тонкого кишечника позволяет оценить его конфигурацию и оценить моторику.

Обычная обзорная рентгенография органов брюшной полости в плане диагностики тонкого кишечника малоинформативна, и может быть ценной разве что при тонкокишечной непроходимости. УЗИ для тонкого кишечника тоже не информативно.

В силу анатомических особенностей тонкой кишки ее эндоскопическая диагностика затруднительна. Провести эндоскопический прибор в тонкую кишку через пищевод и желудок, или ретроградно, через задний проход, сопряжено с техническими сложностями. Поэтому эндоскопическая диагностика тонкой кишки, интестиноскопия, не получила распространения.

Как альтернативу можно рассматривать капсульную эндоскопию. Пациент заглатывает миниатюрную капсулу, снабженную камерой и передатчиком. При продвижении по ЖКТ, капсула посылает информацию, регистрируемую компьютером. Но и этот метод используют редко из-за его дороговизны.

Хорошая альтернатива рентгену и эндоскопии – компьютерная и магнитно-резонансная томография, КТ и МРТ. Эти исследования позволяют оценить расположение и структуру тонкого кишечника.

Лечение энтерита

Назначение методов терапии зависит от формы патологии. Если она острая, используют следующие рекомендации:

• щадящее, диетическое питание с тщательной тепловой и механической переработкой пищи и снижением уровня потребляемых углеводов, жиров;
• обильное отпаивание;
• постельный режим;
• вяжущие средства для устранения диареи и защиты стенки кишечника;
• пробиотики для восстановления нормальной микрофлоры кишечника;
• внутривенное введение полипептидных растворов для восстановления уровня потерянного белка.

В тяжелых случаях пациента госпитализируют, особенно если его состояние осложняется токсическим поражением, развитием инфекции.

При хроническом процессе методика лечения меняется:

• диета №4 с большим объемом белка и минимальным уровнем углеводов, жиров;
• ферментные препараты для нормализации пищеварения и устранения недостатка их выработки желудком, поджелудочной железой;
• препараты с сорбирующим эффектом для связывания и выведения токсинов;
• защитные препараты, которые предотвращают дальнейшее воспаление тонкого кишечника;
• лекарства для стимуляции моторики кишечника при отсутствии диареи;
• обволакивающие, вяжущие препараты при наличии диареи;
• антисептики для ЖКТ, не всасывающиеся через стенки кишечника;
• фитотерапия для нормализации процесса пищеварения, уничтожения патогенной микрофлоры, подавления воспаления (зверобой, ромашка, черника);
• пробиотики для восстановления кишечной микрофлоры;
• внутривенное введение аминокислот для поддержания белкового обмена.

Хирургическое лечение назначают только в тяжелых случаях, когда продолжительное воспаление кишечной стенки сопровождается новообразованиями. Если они доброкачественные, формируются полипы и дивертикулы. Впоследствии они могут переродиться в злокачественные формы.

Лечение болезни Крона

Используют только симптоматические методы терапии, так как точная причина патологии до конца не выяснена. Врачу требуется уменьшить воспалительный процесс, добиться стадии ремиссии. Рекомендуется применение нескольких методов.

1. Диета. Устраняют жирную, жареную, чрезмерно соленую, копченую пищу. Запрещено употребление молочной продукции, сдобы, жирных сортов мяса и рыбы. Вся еда должна быть термически, механически переработана. Стараются полностью устранить жиры, чтобы предотвратить развитие стеатореи. Запрещен алкоголь, газированные напитки, кофе. В тяжелых случаях питание проводят парентерально.
2. Противовоспалительные препараты. Назначают кортикостероиды и 5-аминосалицилаты. Их допустимо применять только в острую фазу болезни. Как только она переходит в этап ремиссии, прекращают пить противовоспалительные средства.
3. Иммунодепрессанты. Их назначают для подавления острой воспалительной реакции, вызывающей воспаление. Чаще назначают лекарства на основе инфлексимаба. Он нейтрализует продукцию лейкоцитов и цитокинов.
4. Антибиотики. Их назначают только при инфекции вследствие первичного воспалительного процесса. Назначают лекарства, которые действуют только в области кишечника.
5. Витамины, минералы. Их прописывают для поддержания нормального метаболизма и обмена веществ.
6. Симптоматические лекарства. В зависимости от видов проявляющихся реакций назначают обволакивающие, противодиарейные, слабительные, кровоостанавливающие, обезболивающие средства.

В крайних случаях проводят хирургическое лечение. Например, если развиваются абсцессы или свищи. Участок повреждения обрабатывают антисептиком для уничтожения инфекции. Устраняют кровотечение, сшивают ткани. Если повреждение кишечника тяжелое, назначают резекцию этой области.

Лечение болезни Уиппла

В основе патологии лежит бактериальная инфекция, поэтому для лечения назначают антибиотики. Выбирают один из препаратов следующего ряда:

• пенициллины;
• цефалоспорины;
• тетрациклины;
• сульфаниламиды;
• фторхинолоны.

Для подбора точного вида антибиотика назначают ПЦР исследование и бактериологический посев. Лечение завершают только в случае, если результат анализа отрицательный. До этих пор применяют разные виды антибиотиков.

Дополнительные методы терапии:

• глюкокортикостероиды для снятия воспаления;
• ферменты, нормализующие процесс пищеварения;
• цитостатики для подавления активной иммунной реакции;
• поливитаминные комплексы для поддержания баланса полезных веществ в организме;
• противоэпилептические средства при развитии неврологических реакций (судороги, тремор).

В тяжелых случаях назначают хирургическое вмешательство. Например, если развивается осложнение в виде гидроцефалии.

Лечение целиакии

Для нормализации тонкого кишечника при целиакии назначают несколько направлений в лечении:

1. Диета. Из продуктов питания полностью исключают глютен. Он содержится в макаронах, хлебобулочных изделиях, разных видах каш. Отказываются от газированных напитков, кофе, алкоголя. Ограничивают употребление кисломолочной продукции.
2. Гормональные препараты. Они помогают устранить активные воспалительные процессы. Но их допустимо применять только ограниченными курсами.

При ухудшении состояния назначают биопсию тонкого кишечника. Она помогает выявить осложнения, например, лимфому, язву, лямблиоз.

Лечение кишечной непроходимости

При непроходимости кишечника требуется хирургическое вмешательство. Используют следующие процедуры:

• аспирация содержимого кишечника через назогастральный зонт;
• резекция тонкого кишечника с наложением анастомозов;
• раскручивание заворота кишки;
• гемиколонэктомия с наложением колостомы;
• трансверзостомия, направленная на устранение перитонита.

Сразу после операции проводят терапию, направленную на устранение интоксикации, инфекционного процесса. Корректируют белковый и электролитный обмен веществ. Возмещают объем циркулирующей крови. Медикаменты прописывают в качестве симптоматической терапии. Например, используют обезболивающие, противовоспалительные средства.