О нас
Карась Роман Сергеевич
Карась Роман Сергеевич Гастроэнтеролог, Кандидат медицинских наук,

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

язвенная болезнь

Под язвенной болезнью подразумевают дефект слизистой оболочки желудка. Это одно из самых распространенных заболеваний ЖКТ (желудочно-кишечного тракта.). Частота язвенной болезни в различных регионах мира колеблется от 5 до 15%, и в среднем составляет 7-10%.

Язвенную болезнь иногда называют просто, язвой желудка. Между тем, язвенные дефекты могут локализоваться не только в гастральной, желудочной, слизистой оболочке, но и в слизистой оболочке дуоденум, 12-перстной кишки. Более того, дуоденальные язвы встречаются намного чаще, чем гастральные.


Причины и механизм

Характерный признак язвенного дефекта: он выходит за пределы слизистой оболочки, и распространяется вглубь, на подслизистый, и даже на мышечный слой. В отдельных случаях язвенный дефект имеет сквозной характер, что следует расценивать как осложнение заболевания.

Язвы слизистой следует отличать от эрозий. В отличие от язв эрозии затрагивают лишь поверхностные слои эпителия слизистой желудка и 12-перстной кишки. Хотя эрозии считаются начальной стадией язвенного процесса, и в дальнейшем по мере прогрессирования заболевания и отсутствия лечения трансформируются в язву. Таким образом, эрозии следует расценивать как предъязвенное состояние.

В основе формирования язвенной болезни лежат два фактора. Первый - это агрессивные свойства желудочного сока, повышение его кислотности или гиперацидность. Второй фактор – это снижение барьерных свойств слизистой желудка. Существует ряд физиологических механизмов, помогающих слизистой оболочке противостоять действию желудочной соляной кислоты.

Это постоянное обновление, регенерация эпителия, продукция слизи, и бикарбонатов слизистой оболочкой. Эти процессы контролируются нервной и эндокринной системами. По разным причинам в нейроэндокринной регуляции происходит сбой. Барьерные свойства слизистой ухудшаются. При имеющейся гиперацидности происходит самопереваривание слизистой желудка собственным желудочным соком.

Долгое время причинами язвенной болезни считали погрешности в питании, стрессы, вредные привычки. Действительно, эти и некоторые другие неблагоприятные факторы играют роль в развитии язвенной болезни. Но они не приводят к развитию заболевания, а лишь предрасполагают к нему. Основная же причина язвенной болезни – инфекция.  Конкретный возбудитель – хеликобактерия (Helicobacter pylori).

Эта спиралевидная бактерия снабжена жгутиками, и способна существовать к кислой среде желудка, губительной для остальных микробов. Хеликобактер расщепляет белки слизистой оболочки. Таким способом он получает энергию для жизнедеятельности. Для расщепления белка бактерия выделяет фермент уреазу. Этот фермент разлагает мочевину тканей. Мочевина имеет нейтральную реакцию. Но под действием уреазы она трансформируется в аммиак, который имеет щелочную реакцию.

Сам по себе аммиак раздражает желудочную слизистую, уже поврежденную хеликобактером. К тому же в ответ на аммиак со щелочной средой рефлекторно усиливается секреция желудочного сока. Формируется гиперацидность. Вначале на слизистой оболочке желудка возникают эрозии, которые затем трансформируются в язвы.

Все эти процессы в основном затрагивают пилорический отдел желудка, привратник, место перехода в 12-перстную кишку. Примечательно, что язвенная болезнь чаще поражает 12-перстную кишку, чем желудок. По частоте дуоденальные язвы в 5-10, а по некоторым данным в 15-20 раз превышают гастральные.

Это обусловлено спецификой нарушений в этом отделе ЖКТ. При язвенной болезни кислое содержимое с хеликобактериями направляется из желудка в дуоденум. Однако эвакуация этого содержимого из 12-перстной кишки замедлена. В результате длительного воздействия кислоты и наличия хеликобактера запускается процесс самопереваривания дуоденальной слизистой.

Согласно статистическим данным с хеликобактерной инфекцией ассоциировано 90% случаев дуоденальных язв, и 75% язв желудка. А что же остальные 10 и 25% язв? Это т.н. идиопатические язвы, причины которых не определены. Возможно, они имеют вторичную природу, и развились из-за  нейроэндокринных нарушений. А может быть, в этих случаях хеликобактер не был диагностирован по субъективным причинам.

Примечательно, что инфицированность хеликобактером в разных странах колеблется от 15 до 90%. Соответственно, колеблется и заболеваемость язвенной болезнью. Однако заболевание развивается далеко не у всех. Помимо самого хеликобактера должны быть другие провоцирующие факторы.

  • Наследственность. В силу некоторых генетических особенностей может быть исходная гиперацидность, замедленная регенерация слизистой, и другие факторы, способствующие язвообразованию.
  • Пол. Мужчины болеют намного чаще, чем женщины. Это обусловлено неодинаковым влиянием на функцию желудка мужских и женских половых гормонов. Прогестерон и эстрогены у женщин тормозят желудочную секрецию. В то же время мужские андрогены ее усиливают. Отмечено, что во время беременности, когда происходит усиленная продукция прогестерона, имеющаяся язва рубцуется, и язвенная болезнь затихает.
  • Возраст. В молодом возрасте преобладание дуоденальных язв над желудочными максимальное. В то же время у пожилых этот разрыв уменьшается. Скорее всего, это связано с более активной перистальтикой (волнообразными сокращениями гладкой мускулатуры ЖКТ) и быстрым поступлением желудочного содержимого в дуоденум.
  • Профессия. Представители некоторых видов профессий (летчики, диспетчеры, учителя, и др.) в большей степени подвержены язвенной болезни. Это связано с повышенными психоэмоциональными нагрузками. 
  • Место проживания. Сельское население реже болеет язвенной болезнью, чем городское. Причины не только в темпе жизни, но и в более качественной полноценной натуральной  пище.

Язвенную болезнь часто путают со вторичными или симптоматическими язвами. Выделяют несколько видов таких язв.

  • Стресс-язвы. Здесь под понятием стресс подразумевают не психоэмоциональные нагрузки, а различные патологические состояния общего характера, при которых нарушается кровообращение и обменные процессы в слизистой желудка. Это обширные ожоги, травмы, нарушения свертывания крови, оперативные вмешательства, массивные кровотечения.
  • Лекарственные язвы. Прием некоторых лекарств, в частности, противовоспалительных, обезболивающих средств, глюкокортикостероидов, провоцирует язвообразование.
  • Соматические язвы, обусловленные заболеваниями внутренних органов (печени, желчевыводящих путей, почек), сердечной недостаточностью.
  • Химические язвы. После непреднамеренного приема некоторых агрессивных химических веществ в слизистой оболочке формируются изъязвления. 
  • Эндокринные язвы. Заболевания надпочечников, гипоталамуса и гипофиза, щитовидной железы могут сопровождаться язвообразованием. Язвы нередко формируются при сахарном диабете. Гастринома, опухоль поджелудочной железы, протекает с усиленной продукцией гормона гастрина, гиперацидностью и язвообразованием.
В некоторых случаях причинные факторы язвообразования сочетаются друг с другом. При этом границы между первичной язвой и симптоматической настолько размыты, что определить природу заболевания довольно трудно.  


Симптомы

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки протекает хронически, со сменой обострений (рецидивов) и затиханий (ремиссий). Среди факторов, провоцирующих обострение:

  • погрешности в питании – переедание, прием горячей, острой пищи;
  • прием алкоголя;
  • весенний период;
  • психоэмоциональные нагрузки, нервные потрясения;
  • инфекционные заболевания;
  • обострение соматических, неинфекционных заболеваний.

Типичный симптом язвенной болезни – боль. Локализуется боль в подложечной области, в эпигастрии. Выражена связь болевого синдрома с приемом пищи. При язве желудка боль возникает тотчас после приема пищи. Что касается дуоденальных язв, то здесь картина иная. Боль возникает натощак, и проходит после приема пищи (голодная боль).

Еще одна характерная черта – обострение боли в ночное время (ночная боль). Такая боль обусловлена естественной активацией блуждающего нерва в ночные часы. Этот нерв оказывает парасимпатическое влияние на ЖКТ – провоцирует спазм, усиливает секрецию, и повышает кислотность желудка.

Болевому синдрому часто сопутствует изжога. Этот симптом обусловлен рефлюксом, забросом кислого содержимого в пищевод. Причина – нарушение моторики и нормальной перистальтики (волнообразных сокращений гладкой мускулатуры ЖКТ). По этой же причине отмечается отрыжка.

При язвенной болезни из-за гиперацидности отрыжка с кислым привкусом. При бурно протекающем процессе возникает рвота. Характерный признак при язвенной болезни: после рвоты и удаления с рвотными массами некоторого количества соляной кислоты желудочного сока наступает облегчение. По этой причине иногда пациенты самостоятельно вызывают рвоту.

Язвенная болезнь протекает на фоне воспаления желудка и 12-перстной кишки, гастродуоденита. В последующем в патологию вовлекаются нижележащие отделы ЖКТ. Развивается метеоризм, неустойчивый стул, боли становятся разлитыми, без четкой локализации. Хотя  в период ремиссий болезнь может ничем не проявлять себя до очередного обострения. Более того, в некоторых случаях болезнь вообще протекает бессимптомно (немая язва), и впервые заявляет о себе осложнениями. Среди осложнений:

  • Перфорация. Язвенный дефект углубляется, и со временем принимает сквозной характер. Примитивно выражаясь, в стенке органа образуется дырка. Перфорируют в основном дуоденальные язвы у худощавых мужчин. Заболевание начинается остро с резкой боли (кинжальная боль) в эпигастрии. Из-за излияния содержимого в брюшную полость развивается воспаление брюшины (перитонит). Об этом свидетельствует доскообразное напряжение брюшной стенки и резкое усиление боли при пальпации (прощупывании) живота. 
  • Кровотечение. О наличии кровотечения говорит примесь т.н. кофейной гущи в рвотных массах. Кровь принимает характерный бурый цвет кофейной гущи из-за воздействия на нее желудочного сока. Спустя некоторое время появляется мелена – черный дегтеобразный стул.
  • Пенетрация. Распространение язвенного дефекта на соседние анатомические образования. Чаще всего страдает поджелудочная железа, левая доля печени, малый сальник, брыжейка ободочной кишки.
  • Деформация. Это следствие рубцевания язвенного дефекта и стягивания окружающей ткани. Из-за этого желудок принимает форму песочных часов. Дуоденальный просвет также сужается. Вследствие этого замедляется продвижение пищевого комка, и пищеварительные расстройства усугубляются.
  • Малигнизация. В редких случаях язвы озлокачествляются. Развивается т.н. cancer ex ulceri, рак из язвы.
В запущенных стадиях язвенной болезни развиваются трофические расстройства – исхудание, бледность кожи, ломкость волос и ногтей, анемия (малокровие). Развитию анемии способствует  нарушение синтеза  витамина В12 внутреннего (фактора Кастла) и внешнего фактора Кастла. Эти вещества обеспечивают нормальное кроветворение.


Диагностика

Ранее язвенную болезнь диагностировали по данным рентгеноскопии. Сейчас этот метод морально устарел, т.к. позволяет обнаружить язвенные дефекты (т.н. ниши в слизистой оболочке) лишь в определенных проекциях, а также рубцовую деформацию. Уже давно на смену рентгенографии пришла ФГДС, фиброгастродуоденоскопия. Здесь визуально определяются важнейшие показатели язвенного процесса.

  • Локализация. В желудке поражается чаще всего антральный отдел. Хотя язвы могут локализоваться  на передней и задней стенках, на большой и малой кривизне. В 12-перстной кишке излюбленная локализация  язв – луковица.
  • Размеры. Варьируют от нескольких миллиметров до 3 см и более.
  • Стадия. Активная или рубцевание, степень рубцевания. 
  • Наличие осложнений или их вероятность. В плане кровотечений, перфорации, малигнизации  максимальную опасность представляют т.н. каллезные язвы – большие и глубокие дефекты с грубыми омозолелыми краями. 
Ценность ФГДС заключается еще и в том, что в ходе исследования можно определить кислотность желудочного сока, провести уреазный тест на хеликобактер, взять биопсию тканей с патологических участков.


Лечение

Неосложненная язва лечится консервативно – в период ремиссии амбулаторно, а  в период обострения в стационаре терапевтического профиля. Прежде всего, нужно устранить причинный фактор, хеликобактер. Для его уничтожения или эрадикации показан курс приема антибиотиков по специальной схеме. Для защиты слизистой оболочки от повреждающего действия желудочного сока принимают антациды и обволакивающие средства.
Повышенную кислотность нужно снизить.  Для этого принимают препараты различных групп:

  • холинолитики;
  • ИПП (ингибиоторы протонной помпы);
  • блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Не всегда нужно снижать кислотность при язвенной болезни. В запущенных стадиях развивается атрофия слизистой. А трофический гастрит протекает с секреторной недостаточностью.

В дополнение к этим средствам назначают спазмолитики, пищеварительные ферменты, общеукрепляющие средства и анаболики для ускорения заживления. Лечение проводится на фоне диеты. Рекомендована диета №1 по Певзнеру с исключением грубой, острой, трудноперевариваемой пищи. Алкоголь исключается, особенно во время обострений.

Хотя от некоторых пациентов можно слышать, что спиртное неплохо помогает при язвенной болезни. Особенно это касается крепких напитков, водки и коньяка. Ничего удивительного здесь нет – концентрированный спирт прижигает нервные рецепторы в слизистой желудка, и тем самым устраняет боль. Однако на сам процесс язвообразования это не влияет никак, и болезнь прогрессирует. Вместе с тем, пиво и вино еще больше повышают кислотность внутри желудка. К тому же они растягивают желудочную камеру. Поэтому после их приема самочувствие ухудшается.

В период ремиссии язвенной болезни желательно оздоровление на бальнеологических курортах со щелочными сульфатными и гидрокарбонатными минеральными водами. Осложненное течение язвенной болезни требует госпитализации в хирургический стационар. При язвенном кровотечении проводится интенсивная терапия, направленная на его остановку. А при перфорации с перитонитом показана экстренная операция.