Желчекаменная болезнь

Камни в желчевыводящей системе неоднородны, и различаются между собой по составу и свойствам. В этой связи выделяют три разновидности камней:

Следует заметить, что изолированные виды камней встречаются редко. Чаще всего конкременты являются смешанными. На 90% и более такие камни состоят из холестерина, на 3-5% - из билирубина, и всего лишь на 2-3% - из солей кальция.

Боль локализуется в проекции желчного пузыря, в правом подреберье. Отсюда боль отдает (иррадиирует) по ходу диафрагмального нерва в правую половину тела – в ключицу, в плечо, и в плечевой пояс, в лопатку, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Боль может усиливаться во время вдоха, а также при пальпации (прощупывании) живота в правом подреберье.

Возникновение боли чаще всего связано с пищевыми погрешностями – приемом алкоголя, жирной, острой, пищи, перееданием. Иногда ей предшествуют психоэмоциональные стрессы, физические нагрузки, обострение других заболеваний ЖКТ. По характеру боль чаще всего ноющая, и развивается постепенно.

Хотя в некоторых случаях она внезапная, нестерпимая, усиливается и длится несколько часов. Пациент при этом беспокоен, старается выбрать положение тела, при котором боль смогла бы отступить, или хотя бы уменьшиться. Данное состояние именуют желчной или печеночной коликой. Причина желчной колики – вклинение конкремента в шейку желчного пузыря, закупорка пузырного протока, и блок пузыря.

Расстройства пищеварения проявляются отрыжкой, изжогой, тошнотой. При желчной колике беспокоит рвота. Для ЖКБ характерно, что многократная рвота с примесью желчи не приносит облегчения. Отрыжка часто имеет горьковатый привкус. Из-за нарушения поступления желчи в 12-перстную кишку ухудшается переваривание пищи. Отмечается вздутие живота, метеоризм, неустойчивый стул, чередование поносов и запоров.

Для ЖКБ характерна т.н. механическая желтуха. Она также сопровождает печеночную колику. Из-за механического препятствия оттоку желчи камнем не выведенный с желчью билирубин всасывается в кровь, и формирует желтушный окрас кожи и склер. Это прямой билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой желчи. Если ЖКБ развивается на фоне гемолиза, нарушения печеночных функций, то наряду с прямым билирубином повышается  свободный, несвязанный, или непрямой билирубин.

В ряде случаев желчная колика, желтуха, диспепсия могут исчезать самостоятельно, без лечебных вмешательств. Такой исход характерен для вентильных камней. При смене положения вентильных камней в желчевыводящих путях отток желчи возобновляется, и симптомы уходят. Многие пациенты ошибочно трактуют это как улучшение заболевания. Но камни остаются, а вместе с ними остается и заболевание, которое приводит к осложнениям.

Камнеобразование в желчном пузыре и в желчевыводящих путях осложняется их воспалением, холециститом и холангитом. В воспалительный процесс вовлекаются и близлежащие структуры –  12-перстная кишка, поджелудочная железа, желудок с развитием гастродуоденитов, панкреатитов. Появлению панкреатитов способствует камнеобразование в холедохе, когда конкремент может закупоривать и выводной проток поджелудочной железы.

В блокированном желчном пузыре может скапливаться гнойный экссудат (воспалительный выпот) с развитием эмпиемы. Переполненный гноем пузырь разрывается, гной и желчь изливаются в брюшную полость с исходом в перитонит. Иногда на фоне камнеобразования и боли прекращается перистальтика кишечника с развитием паралитической кишечной непроходимости. Застой желчи сопровождается повышением давления во всей желчевыводящей системе, в т.ч. и во внутрипеченочных желчных протоках. В дальнейшем это приводит к билиарному циррозу печени.

Диагноз ЖКБ ставится на основании клинических проявлений  (боль, желтуха, диспепсия), а также результатов лабораторных и инструментальных исследований. Ведущим метод диагностики ЖКБ – это УЗИ. Здесь можно обнаружить конкременты, а также изменения структуры печени, желчного пузыря, холедоха.  То же самое распознается в ходе компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

А вот рентгенография здесь малоинформативна. На рентгенограмме можно увидеть лишь пигментные и известковые камни. А холестериновые камни не обнаруживаются. Можно прибегнуть к контрастной рентгенографии. На рентгенограмме при этом видны изменения желчного пузыря и желчевыводящих путей, которые косвенно свидетельствуют о наличии конкрементов.

Для постановки диагноза обязательно исследуют биохимические анализы крови. Проверяют уровень билирубина и его фракций. Это имеет диагностическую ценность  при желтухе, патологии печени. Гепатиты сопровождаются повышением не только билирубина, но и трансаминаз. А повышение фермента щелочной фосфатазы – признак холецистита и холангита.

В зависимости от течения заболевания лечебные мероприятия могут быть консервативными и оперативными. При болевом приступе показана госпитализация в хирургический стационар. Для устранения боли и спазма, улучшения пищеварения назначают спазмолитики, пищеварительные ферменты. При наличии инфекционного воспаления желчевыводящих путей показаны антибиотики.

Пациентам с ЖКБ рекомендован стол №5 по Певзнеру. Эта диета предназначена для пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Она предусматривает легкоусвавиваемую пищу, принимаемую дробно маленькими порциями. Острые, жирные, жареные блюда, алкоголь, кофе исключаются. Для устранения интоксикации, снижения билирубина показаны внутривенные капельные вливания растворов, инфузии.

В лечении ЖКБ используют препараты урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты. Препараты эти могут растворить камни. При  этом следует учитывать:

При множественных конкрементах больших размеров требуется хирургическое вмешательство. Сейчас вместо обычного разреза брюшной стенки прибегают к более щадящим методам: лапароскопическому удалению, использованию лазера и ультразвука. Но и эти методы пригодны не всегда. Например, ультразвук и лазер оправданы лишь при единичных камнях размерами около 1 см. Если ЖКБ осложняется перитонитом, оперируют по экстренным показаниям, и только лапаротомическим доступом.