О нас
Карась Роман Сергеевич
Карась Роман Сергеевич Гастроэнтеролог, Кандидат медицинских наук,

Желчекаменная болезнь

Желчекаменная болезнь (желчнокаменная болезнь, желчно-каменная болезнь, ЖКБ) характеризуется наличием твердых образований, камней, именуемых конкрементами, в желчном пузыре или в желчевыводящих путях.  Процесс камнеобразования в желчевыводящей системе еще называют холелитиазом.


Причины и механизм желчекаменной болезни

камни, ЖКБ
Для того чтобы конкременты «успешно» сформировались в желчевыводящей системе, нужны два условия, или их сочетание. Первое – это дисхолия, изменения качественного состава желчи. Из-за этих изменений желчь становится литогенной, из нее легко образуются камни.

Ряд компонентов желчи предотвращает образование конкрементов. Прежде всего, это ненасыщенные жирные кислоты и фосфолипиды, сложные органические соединения, состоящие из высших жирных кислот и остатков фосфорной кислоты. И если количество этих веществ в желчи будет снижено, ее литогенность возрастет. Литогенность увеличивает холестерин в составе желчи.

Второе условие – это застой желчи, холестаз. Возникает холестаз на фоне нарушении моторики, сократительной способности желчевыводящих путей. Данное явление называют дискинезией. Образующаяся в печени желчь выделяется через систему внутрипеченочных протоков, которые объединяются в общий печеночный проток. Этот проток, в свою очередь, вместе с протоком желчного пузыря объединяется в общий желчный проток или холедох, который открывается в просвет 12-петрстной кишки (дуоденум).

Желчь по протоковой системе частично выделяется в дуоденальный просвет, а частично накапливается в желчном пузыре. Из пузыря она выбрасывается в холедох, и далее в дуоденум. Все эти физиологические процессы протекают последовательно. Это достигается сократимостью гладких мышц желчного пузыря и работе сфинктеров, мышечных клапанов.

В устье желчного пузыря расположен сфинктер Люткенса, а в месте сообщения холедоха с 12-перстной кишкой – сфинктер Одди. При снижении сократимости желчного пузыря (гипокинезии) желчь будет застаиваться. То же самое произойдет при спазме сфинктеров. Некоторые факторы вызывают дисхолию и холестаз, и тем самым повышают риск ЖКБ.

Среди этих факторов:


Женский пол

Женщины в несколько раз чаще болеют ЖКБ, чем мужчины. Это напрямую связано с особенностями гормонального фона. Женские половые гормоны, эстрогены, повышают количество холестерина в желчи, и снижают содержание в ней желчных кислот. В итоге возрастает литогенность желчи.


Беременность

Особенно велик риск ЖКБ при вынашивании плода. Причем с каждой последующей беременностью этот риск увеличивается. Здесь задействовано несколько факторов. Изменения гормонального фона увеличивают литогенность желчи, и вызывают гипокинезию. Кроме того из-за нарушения нервной регуляции спазмируется сфинктер Одди. На поздних сроках возможно сдавливание желчного пузыря беременной маткой.


Пожилой возраст

Замедляется опорожнение желчного пузыря, повышается литогенность желчи.


Наследственный фактор

Если родители или ближайшие родственники страдают ЖКБ, то вероятность этого заболевания повышается.


Нерациональное питание

Обильный прием жирной пищи, преобладание в пищевом рационе животных жиров сопровождается повышение в крови холестерина. В итоге холестерин усиленно выводится с желчью, и повышает ее литогенность. Увлечение кофе, крепким чаем тоже способствует ЖКБ. Кофеин спазмирует сфинктер Одди.


Обменные нарушения

Ожирение сопровождается повышение уровня холестерина. То же самое происходит при сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, и многих других обменных и эндокринных нарушениях. 


Заболевания печени

Хронические гепатиты, цирроз печени протекают с нарушением желчеобразовательной функции. Дисхолия сопровождается повышенной литогенностью желчи.


Прием лекарств

Лекарственные средства на желчевыделительную функцию влияют по-разному. Синтетические эстрогены снижают уровень жирных кислот в желчи, и повышают уровень холестерина. Антибиотики негативно влияют на образование желчи в печени. Препараты, снижающие уровень холестерина в крови, усиливают его выведение с желчью. 


Гемолиз

Некоторые патологические факторы, в т.ч. сильные физические нагрузки, отравления, инфекции, перегревание, обменные нарушения, сопровождаются массивным разрушением эритроцитов, гемолизом.  Продукт гемолиза, билирубин, в повышенном количестве циркулирует в крови, а затем выделяется с желчью. В результате литогенность желчи усиливается.


Заболевания ЖКТ

При хронических гастродуоденитах идет заброс, рефлюкс, дуоденального содержимого в желчевыводящую систему. Вместе с содержимым проникает инфекция с развитием холангитов, холециститов. Литогенность желчи возрастает. А после хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта из-за нарушенной иннервации развивается дискинезия. 


Врожденные аномалии желчевыводящей системы

В силу некоторых индивидуальных анатомических особенностей строения желчного пузыря и желчевыводящих путей затрудняется отток желчи.

Все эти факторы увеличивают густоту желчи, которая своей консистенцией напоминает замазку. Процесс этот обратимый, и если устранить причину, улучшить свойства желчи, обеспечить ее отток, камни не образуются. В противном случае развивается камнеобразование. Примечательно, что в подавляющем большинстве случаев конкременты вначале формируются в желчном пузыре, откуда они смещаются в холедох. Первичные камни в холедохе образуются намного реже.


Виды конкрементов

желчекаменная болезнь
Камни в желчевыводящей системе неоднородны, и различаются между собой по составу и свойствам. В этой связи выделяют три разновидности камней:

  1. Холестериновые. Самый частый вид конкрементов. Как следует из названия, в основе этих камней – холестерин желчи. По внешнему виду это желтые  камни величиной не более 2 см. Эти множественные камни образуются в желчном пузыре.
  2. Билирубиновые (пигментные). Избыток желчного пигмента билирубина возникает при гемолизе, а также при нарушении желчеобразующей функции печени. Множественные пигментные камни темно-коричневого, или даже черного цвета формируются как в желчном пузыре, так и в желчевыводящих путях.
  3. Кальциевые (известковые). Самый редкий тип камней. Формируются в желчевыводящих путях при их инфекционном воспалении, холангите. Под действием инфекции некоторые компоненты желчи, в частности, билирубин, аминокислоты, расщепляются. Образующиеся при этом соли кальция выпадают в осадок.
Следует заметить, что изолированные виды камней встречаются редко. Чаще всего конкременты являются смешанными. На 90% и более такие камни состоят из холестерина, на 3-5% - из билирубина, и всего лишь на 2-3% - из солей кальция.


Симптомы ЖКБ

Боль

Боль локализуется в проекции желчного пузыря, в правом подреберье. Отсюда боль отдает (иррадиирует) по ходу диафрагмального нерва в правую половину тела – в ключицу, в плечо, и в плечевой пояс, в лопатку, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Боль может усиливаться во время вдоха, а также при пальпации (прощупывании) живота в правом подреберье.
Возникновение боли чаще всего связано с пищевыми погрешностями – приемом алкоголя, жирной, острой, пищи, перееданием. Иногда ей предшествуют психоэмоциональные стрессы, физические нагрузки, обострение других заболеваний ЖКТ. По характеру боль чаще всего ноющая, и развивается постепенно.

Хотя в некоторых случаях она внезапная, нестерпимая, усиливается и длится несколько часов. Пациент при этом беспокоен, старается выбрать положение тела, при котором боль смогла бы отступить, или хотя бы уменьшиться. Данное состояние именуют желчной или печеночной коликой. Причина желчной колики – вклинение конкремента в шейку желчного пузыря, закупорка пузырного протока, и блок пузыря.


Диспепсические расстройства

Расстройства пищеварения проявляются отрыжкой, изжогой, тошнотой. При желчной колике беспокоит рвота. Для ЖКБ характерно, что многократная рвота с примесью желчи не приносит облегчения. Отрыжка часто имеет горьковатый привкус. Из-за нарушения поступления желчи в 12-перстную кишку ухудшается переваривание пищи. Отмечается вздутие живота, метеоризм, неустойчивый стул, чередование поносов и запоров.


Желтуха

Для ЖКБ характерна т.н. механическая желтуха. Она также сопровождает печеночную колику. Из-за механического препятствия оттоку желчи камнем не выведенный с желчью билирубин всасывается в кровь, и формирует желтушный окрас кожи и склер. Это прямой билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой желчи. Если ЖКБ развивается на фоне гемолиза, нарушения печеночных функций, то наряду с прямым билирубином повышается  свободный, несвязанный, или непрямой билирубин.

В ряде случаев желчная колика, желтуха, диспепсия могут исчезать самостоятельно, без лечебных вмешательств. Такой исход характерен для вентильных камней. При смене положения вентильных камней в желчевыводящих путях отток желчи возобновляется, и симптомы уходят. Многие пациенты ошибочно трактуют это как улучшение заболевания. Но камни остаются, а вместе с ними остается и заболевание, которое приводит к осложнениям.

Камнеобразование в желчном пузыре и в желчевыводящих путях осложняется их воспалением, холециститом и холангитом. В воспалительный процесс вовлекаются и близлежащие структуры –  12-перстная кишка, поджелудочная железа, желудок с развитием гастродуоденитов, панкреатитов. Появлению панкреатитов способствует камнеобразование в холедохе, когда конкремент может закупоривать и выводной проток поджелудочной железы.

В блокированном желчном пузыре может скапливаться гнойный экссудат (воспалительный выпот) с развитием эмпиемы. Переполненный гноем пузырь разрывается, гной и желчь изливаются в брюшную полость с исходом в перитонит. Иногда на фоне камнеобразования и боли прекращается перистальтика кишечника с развитием паралитической кишечной непроходимости. Застой желчи сопровождается повышением давления во всей желчевыводящей системе, в т.ч. и во внутрипеченочных желчных протоках. В дальнейшем это приводит к билиарному циррозу печени.


Диагностика желчекаменной болезни

Диагноз ЖКБ ставится на основании клинических проявлений  (боль, желтуха, диспепсия), а также результатов лабораторных и инструментальных исследований. Ведущим метод диагностики ЖКБ – это УЗИ. Здесь можно обнаружить конкременты, а также изменения структуры печени, желчного пузыря, холедоха.  То же самое распознается в ходе компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

А вот рентгенография здесь малоинформативна. На рентгенограмме можно увидеть лишь пигментные и известковые камни. А холестериновые камни не обнаруживаются. Можно прибегнуть к контрастной рентгенографии. На рентгенограмме при этом видны изменения желчного пузыря и желчевыводящих путей, которые косвенно свидетельствуют о наличии конкрементов.

Для постановки диагноза обязательно исследуют биохимические анализы крови. Проверяют уровень билирубина и его фракций. Это имеет диагностическую ценность  при желтухе, патологии печени. Гепатиты сопровождаются повышением не только билирубина, но и трансаминаз. А повышение фермента щелочной фосфатазы – признак холецистита и холангита.


Лечение желчекаменной болезни

В зависимости от течения заболевания лечебные мероприятия могут быть консервативными и оперативными. При болевом приступе показана госпитализация в хирургический стационар. Для устранения боли и спазма, улучшения пищеварения назначают спазмолитики, пищеварительные ферменты. При наличии инфекционного воспаления желчевыводящих путей показаны антибиотики.

Пациентам с ЖКБ рекомендован стол №5 по Певзнеру. Эта диета предназначена для пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Она предусматривает легкоусвавиваемую пищу, принимаемую дробно маленькими порциями. Острые, жирные, жареные блюда, алкоголь, кофе исключаются. Для устранения интоксикации, снижения билирубина показаны внутривенные капельные вливания растворов, инфузии.

В лечении ЖКБ используют препараты урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты. Препараты эти могут растворить камни. При  этом следует учитывать:

  • препараты принимаются длительно;
  • растворяются лишь холестериновые камни величиной не более 2 см;
  • наличие солей кальция делает эти препараты неэффективными;
  • точно так же они неэффективны при значительном скоплении камней в просвете пузыря и при закупорке желчевыводящих путей;
  • эффективность препаратов значительно снижается при сопутствующем ожирении.

При множественных конкрементах больших размеров требуется хирургическое вмешательство. Сейчас вместо обычного разреза брюшной стенки прибегают к более щадящим методам: лапароскопическому удалению, использованию лазера и ультразвука. Но и эти методы пригодны не всегда. Например, ультразвук и лазер оправданы лишь при единичных камнях размерами около 1 см. Если ЖКБ осложняется перитонитом, оперируют по экстренным показаниям, и только лапаротомическим доступом.