Кошурин Дмитрий Валерьевич
Автор статьи: Кошурин Дмитрий Валерьевич Главный врач МКЦ "Проксима"

Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь – это общее понятие, которое объединяет разные формы пролиферативной неоплазии трофобласта, она может протекать как в доброкачественной, так и в злокачественной форме. Заболевание чаще ассоциировано с беременностью, а трофобласт - это наружный слой оболочки зародыша. Около 80% всех пациентов, страдающих данной болезнью, составляют больные пузырным заносом, а 5% заболеваний приходится на хориокарциному.

Для полного понимания заболевания необходимо понимать анатомическое развитие трофобластической болезни:

  • 1 стадия - опухоль находится в пределах матки, метастазов нет;
  • 2 стадия - новообразование выходит за пределы матки, но находится в пределах половых органов женщины;
  • 3 стадия характеризуется наличием метастазов в легких;
  • 4 стадия включает в себя наличие других метастазов в любых органах и системах.

Причины трофобластической болезни

Существуют факторы риска возникновения трофобластической болезни. К ним относят роды, самопроизвольное прерывание беременности и внематочную беременность в анамнезе. Длительный прием оральных контрацептивов так же может выступать фактором риска трофобластической болезни. Риск возникновения заболевания почти в 5 раз выше у женщин после 35 - 40 лет. В этиологии выделяют влияние вирусов на организм, иммунологические процессы, протекающие между матерью и плодом, и генетические изменения. Несмотря на постоянно продолжающиеся исследования, точной причины появления данного заболевания, как и других опухолевых новообразований, нет, но основным фактором риска всё же является поздняя беременность. При несвоевременном или позднем выявлении заболевания важно направить диагностику и на наличие метастазов в других органах и системах.

Симптомы трофобластической болезни

Симптомы заболевания достаточно обширны. Клиническая картина зависит от запущенности, распространенности заболевания (стадии). Один из первых симптомов, который может быть - боли внизу живота, которые обусловлены наличием новообразования в полости матки, сдавлением ее. Боли становятся «кинжальными», невыносимыми при угрозе разрыва матки, при перфорации её стенок. Эти состояния уже являются жизнеугрожающими и требуют срочного вмешательства. Также одним из симптомов являются кровотечения. Их причиной являются повреждения кровеносных сосудов опухолью или метастазом.

До половины случаев заболевания сопровождаются обнаружением двусторонних текалютеиновых кист значительных размеров (7 - 8 мм), появление которых обусловлено повышением концентрации хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Наличие этих кист считается неблагоприятным прогнозом течения болезни. Пациентки могут отмечать наличие самого образования, если оно достигло крупных размеров.

Ярким признаком трофобластической болезни является увеличение размеров матки, которое не соответствует сроку беременности. Также дают о себе знать общие симптомы: это головокружение, общая слабость, вкусовые нарушения, тошнота и рвота, обмороки. Эти симптомы клинической картины напоминают токсикоз беременных. Далее отмечается артериальная гипертензия, гипертермия, тахикардия, нарушения зрения. Анемия встречается почти у половины пациенток, хотя не всегда связана с данным заболеванием.

При физикальном гинекологическом исследовании можно обнаружить размягчение шейки матки. В связи с наличием метастазов пациенток могут беспокоить и другие симптомы, которые зависят, например, от локализации метастаза: головные боли, кашель с выделением кровавой мокроты (достаточно часто), желудочно-кишечные кровотечения, снижение веса и признаки кишечной непроходимости. Для их выявления необходимы дополнительные исследования: УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости, головного мозга, органов грудной клетки, а также консультация врачей смежных специальностей.

Методы лечения трофобластической болезни

Для постановки диагноза достаточно наличие двух факторов: беременность в анамнезе и увеличение уровня ХГЧ (хорионического гонадотропина человека).  Основными методами лечения заболевания, как и других опухолевых новообразований, являются хирургический метод, химиотерапия и лучевая терапия, которые часто используются в совокупности для достижения лучшего результата. Лечение должно начаться как можно раньше с момента обнаружения заболевания в специализированных лечебных учреждениях. Оно напрямую зависит от разновидности заболевания.

1. Пузырный занос – является доброкачественным новообразованием плаценты, которое может способно к малигнизации, то есть может стать злокачественным. Методами лечения являются:

  • Вакуум-аспирация заноса;
  • Гистерэктомия с сальпингэктомией - не всегда является приоритетным методом. В химиотерапии после этого метода надобности нет, но обязательным является гистологическое исследование удаленных тканей. Женщинам, желающим сохранить фертильную функцию, операцию проводят только при отсутствии других способов. Гистеротомия не является рекомендуемым методом, так как это увеличивает риск возникновения метастазов.

2. Инвазивный пузырный занос и хориокарцинома. Данные опухоли хорошо поддаются химиотерапии, подавляющее большинство успешно излечивается после данного вида лечения. Тактику лечения, режим химиотерапии выбирают в зависимости от стадии болезни и возможности развития резистентности после подсчета баллов по системе FIGO-ВОЗ. В этой системе учитывают, помимо стадии, возраст пациентки, акушерский анамнез, размеры опухоли, уровень ХГЧ, наличие и локализацию метастазов и химиотерапию в анамнезе. Каждый критерий суммируется по баллам от 1 до 4, сумма баллов до 6 указывает на низкий риск развития резистентности, количество баллов от 7 и более указывает на высокий риск. Чаще применяют схемы EMA-CO - при высоком риске, схемы ЕМА-ЕP и EP-EMA - при ультравысоком риске. 

Хирургический метод лечения применяют при определеных показаниях:

  • кровотечения из образования или метастаза, которые несут угрозу жизни пациентки;
  • осложнения в виде перфорации опухоли, инфекций матки, сепсиса;
  • наличия резистентности к химиотерапии 1 и 2 линии.

Монолечение в виде гистерэктомии применяют только у пациенток не фертильного возраста или нежелающих сохранить её. Многие же пациентки после успешной химиотерапии сохраняют фертильность.

3. Опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль. Эти новообразования менее податливы химиотерапии. В данном случае более разумным будет начать лечение с хирургических методов (гистерэктомия с сальпингэктомией), а далее уже подключать химиотерапию. Остаточные «опухолевые узлы» после лечения не всегда обязательны к удалению, иногда достаточно наблюдения их в динамике (оценка уровня ХГЧ).  После окончания лечения обязательной является контрацепция в течение 1 года! Предпочтительнее гормональные контрацептивы. Необходимо следовать рекомендациям после лечения. После успешного излечения активное наблюдение продолжается в течение трех лет с обязательным контролем уровня ХГЧ, а беременность разрешена через год, если риск низкий (менее 6 баллов), а при высоком риске – после двух лет.

Патогенез заболевания

Точная цепочка патогенеза трофобластической болезни, как и других опухолевых новообразований, не выявлена. Существуют различные теории механизма её появления. Трофобласт - это наружный слой клеток зародышей, который обеспечивает транспорт питательных веществ из организма матери зародышу. Одна из теорий объясняет появление болезни после воздействия различных вирусов (например, вируса гриппа или парагриппа) на этот слой клеток зародыша. Механизмом второй теории является нарушение в работе одного из ферментов - гиалуронидазы, которая способна разрушать сосудистые стенки. Ее концентрация может превышать нормальные показатели в 6 - 15 раз.

Иммунологическая теория основана на возникновении иммунной реакции организма матери на наличие плода. Еще одна теория объясняет заболевание паранеопластическими изменениями, которые возникают как результат гиперэкспрессии и секреции гормонов беременности. Теория дефицита белка так же имеет место быть. В чем суть? Недостаток белка (из-за других заболеваний, недостаточного питания, повышенной потери его) ведёт к нарушению и дефициту генов уже оплодотворенного яйца.