Внутриматочные синехии (синдром Ашермана)

Внутриматочные синехии представляют собой соединительнотканные сращения стенок матки, полностью или частично перекрывающие просвет органа и приводящие к его деформации и изменению плотности. При наличии данной патологии нарушается функция эндометрия и менструальная функция (поскольку синехии затрудняют выведение из матки менструальных выделений), создаются препятствия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, повышается вероятность невынашивания беременности. Вследствие этого пациентки, страдающие синдромом Ашермана, сталкиваются со сбоями менструального цикла и разными формами бесплодия.

Причины образования внутриматочных синехий

Внутриматочные синехии могут образовываться вследствие различных факторов. Нередко к их появлению приводит травмирование базального слоя эндометрия, что может быть вызвано хирургическим прерыванием беременности, диагностическим выскабливанием, сложными родами, кесаревым сечением, оперативными вмешательствами на полость матки, проведением лучевой терапии ввиду рака яичников и матки.

Развитие синехий может происходить на фоне генитального туберкулеза, который диагностируется при проведении биопсии эндометрия. Образование спаек нередко протекает на фоне проведенного миниаборта, замершей беременности или выкидыша. Это вызвано тем, что остатки плаценты оказывают стимулирующее воздействие на фибробласты. 

Образование внутриматочных синехий чаще происходит у женщин, использующих внутриматочные средства контрацепции. Вероятность развитие патологического процесса увеличивается при использовании внутриматочной спирали за пределами рекомендованного срока.

Формирование синехий может происходит при наличии гинекологических заболеваний, особенно, протекающих в хронической форме. Чаще всего в качестве провоцирующего фактора выступают половые инфекции

Симптомы внутриматочных синехий 

Выраженность клинической картины при синдроме Ашермана зависит от тяжести патологического процесса. При формировании внутриматочных синехий обычно появляются такие характерные симптомы, как:

• болевые ощущения, усиливающиеся перед менструацией. Интенсивная боль может быть обусловлена формированием гематомеры. 
• снижение количества менструальных выделений. Заболевание, по мере своего прогрессирования, влечет за собой постепенное снижение объема менструального кровотечения вплоть до появления мажущих выделений вместо полноценных месячных. В тяжелых случаях может наблюдаться развитие вторичной аменореи. 
• невынашивание беременности, бесплодие. Выраженные внутриматочные синехии усложняют процесс оплодотворения и затрудняют имплантацию плодного яйца, в связи с чем пациентки испытывают сложности с зачатием и последующим вынашиванием ребенка. Спайки часто выступают в качестве причины безрезультативности экстракорпорального оплодотворения. 

Методы лечения синдрома Ашермана

Лечение внутриматочных синехий должно быть комплексным. Главная цель терапевтических мероприятий заключается в восстановлении нормально менструального цикла пациентки и обеспечении возможности реализации женской репродуктивной функции.  Комплексное лечение основано на устранении хирургическим путем соединительнотканных сращений с последующим проведением консервативной терапии, направленной на восстановление эндометрия. При этом особое значение уделяется установлению причин возникновения синехий и их устранению с целью недопущения рецидива патологического процесса.

На первом этапе специалист должен выяснить степень поражения тканей. С этой целью проводится диагностическая эндоскопия, в ходе которой полость матки осматривается при помощи специально прибора, оснащенного видеокамерой, оптикой и подсветкой. В ходе манипуляции устанавливается тип спаек и их строение.

Для установления размера спаек показано проведение трансвагинальной ультразвуковой диагностики. Для получения максимально подробной картины исследование целесообразно проводить несколько раз на протяжении менструального цикла.

Необходимо начинать лечение внутриматочных синехий сразу после диагностики патологий, поскольку в таком случае значительно увеличиваются шансы на благоприятный прогноз и скорейшее восстановление женской детородной функции.

Для лечения внутриматочных спаек проводится операционная гистероскопия. Она может быть плановой или выполняться в срочном порядке. В первом случае оптимальным временем для проведения вмешательства является 5-7 дней менструального цикла, то есть так называемая пролиферативная фаза, поскольку в этот период эндометрий менее всего подвержен кровоточивости. В секреторной фазе цикла, которая начинается за 3-5 дней до месячных операцию проводить не рекомендуется, так как повышается вероятность осложнений. Перед оперативным вмешательством пациентка проходит полное обследование, включая инструментальные способы диагностики.

Гистероскопия может проводиться под легким внутривенным обезболиванием или с применением местной анестезии. Во избежание возможной перфорации матки, манипуляция выполняется под визуальным контролем, который достигается за счет лапароскопии или с помощью ультразвуковой диагностики. В ходе проведения вмешательства врач рассекает спайки и с целью предупреждения их последующего образования вводит в полость в матки специальный наполнитель или устанавливает спираль. Для разделения спаек, исходя из их плотности, могут использоваться эндоскопические ножницы, корпус гистероскопа, лазер, гистерорезектоскоп или щипцы.

В исключительных случаях, при выраженных синехиях, сопровождающихся интенсивным воспалительным процессом и при неэффективности иных методик лечения может быть показана радикальная мера лечения синдрома   Ашермана – гистерэктомия, в ходе которой матка подлежит удалению. К ней прибегают при отсутствии у женщины репродуктивных планов.

После проведенной хирургической операции пациентке назначается медикаментозная терапия. Показан прием гестагенов и эстрогенов, которые стимулируют процесс восстановления эндометрия и его циклического обновления.

При инфекционной природе патологического процесса показано проведение антибактериальной терапии. Перед ее назначением проводится микробиологическая диагностика мазков вакуумной биопсии, позволяющая достоверно установить инфекционного агента – возбудителя заболевания и определить его степень чувстительности к конкретным препаратам. Антибиотик, его оптимальная кратность приема, доза, а также продолжительность курса назначаются индивидуально. Также в схему терапии могут быть включены иммуномодуляторы, витаминные комплексы, лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию в области малого таза.

По прошествии одного месяца после хирургического вмешательства пациентке проводится повторное обследование, в ходе которого специалист должен удостовериться в полноте удаления спаек. Учитывая, что внутриматочные синехии имеют склонность к рецидивам (что наблюдается в 28% случаев), по окончании лечения необходимо обеспечение регулярного врачебного контроля.

Прогноз и профилактика

Последующие перспективы после комплексного лечения внутриматочных синехий во многом зависят от распространенности сращений, их протяженности, а также от степени облитерации матки. Наиболее неблагоприятный прогноз относительно восстановления менструального цикла и репродуктивных способностей имеют пациенты при наличии внутриматочных синехий туберкулезного генеса. После проведения операции не исключается повторное образование синехий, в особенности на фоне ненадлежащей последующей консервативной терапии или при его отсутствии.

С целью предотвращения развития синдрома Ашермана рекомендуется:

• на регулярной основе посещать гинеколога, сдавать лабораторные анализы;
• своевременно лечить воспалительные патологии органов малого таза;
• использовать средства контрацепции для предотвращения незапланированной беременности и как следствие, абортов; 
• при применении внутриматочной спирали следить за допустимым сроком ее ношении;
• исключить беспорядочные половые контакты для минимизации вероятности заражения половыми инфекциями.