Замершая беременность

Замирание беременности по сути своей представляет несостоявшийся аборт. Плодное яйцо остается в полости матки, но дальнейший рост и развитие, эмбриогенез, прекращается. Это не только акушерская патология, но и глубокая личная драма.

Причины

Причины замирания плода многообразны. На нормальное течение беременности могут повлиять гинекологические, соматические (негинекологические, экстрагенитальные) заболевания, а также некоторые социально-бытовые факторы.

Врожденные анатомические нарушения

У некоторых женщин имеются врожденные структурные изменения: наличие внутриматочной перегородки, удвоение матки, седловидная, однорогая или двурогая матка. При этих нарушениях зачастую формируется бесплодие. Однако в ряде случаев оплодотворение яйцеклетки и последующая имплантация плодного яйца в маточный миометрий все-таки наступает. Но дальнейшая гестация (вынашивание плода) затруднена, и плод замирает. Эта причина замирания в клинической практике встречается редко.

Генно-хромосомные аномалии

А эта причина, напротив, самая частая. На ее долю приходится до 70-80% случаев замираний. Вовсе не обязательно, чтобы эти аномалии передавались по наследству. Напротив, как показывает статистика, оба родителя чаще всего являются генетически здоровыми. Поломки возникают на различных этапах: во время созревания яйцеклеток и сперматозоидов, при их слиянии и последующем делении.

Характер этих нарушений тоже различен. Это отсутствие хромосомы в паре (моносомия), добавочная хромосома в паре (трисомия), и дефекты участков хромосом, представляющих определенные гены. Поначалу клетки делятся, и эмбрион все-таки формируется. Но имеющиеся нарушения столь существенны, что делают невозможной дальнейший рост и дифференцировку эмбриональных тканей, и он замирает.

А иногда зародыш отсутствует изначально. Такое состояние называют пустым плодным яйцом или анэмбриогенией. Ведь из клеток в результате деления оплодотворенной яйцеклетки образуется не только эмбрион, но и другие элементы плодного яйца, в т.ч. и будущая плацента, хорион. При анэмбриогении из-за генетических дефектов нарушается клеточная дифференцировка. В итоге формируется хорион, посредством которого плодное яйцо имплантируется в маточный эндометрий. Все как при нормальной беременности. Вот только плодное яйцо есть, но самого плода нет.

Воспалительные процессы

Протекают по типу эндометритов, воспаления слизистой матки, эндометрия. Плодное яйцо фиксируется в полости матки, но из-за атрофических процессов в эндометрии его дальнейшее развитие становится невозможным. В ряде случаев воспаление приводит к формированию спаек эндометрия, что тоже негативно сказывается на эмбриогенезе. Спаечный процесс зачастую возникает после предшествующих беременности абортов.

Инфекции

Особенно опасными для беременности является группа инфекций, обозначаемая как TORCH. Под этой английской аббревиатурой подразумевают:

T – токсоплазмоз;
O – ряд инфекций, передающихся половым путем, в т.ч. гонорея, сифилис, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, и др.;
R – краснуха;
C – цитомегаловирус;
H – герпес простой и генитальный.

Эти виды инфекций оказывают прямое повреждающее действие на плодную ткань. Хотя причинами замирания могут быть и банальные простудные инфекции, вирусы гриппа, вызывающие интоксикацию и повышение температуры.

Эндокринные нарушения

Одна из особенностей беременности заключается в том, что гормонпродуцирующую функцию берут на себя вновь образовавшиеся структуры. Хорион секретирует ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), присущий только беременности. Плацента выделяет прогестерон и эстрогены. Потребность в этих гормонах неодинакова в различные периоды вынашивания плода. На процесс гестации влияют также гормоны гипофиза, щитовидной железы, надпочечников. Любые факторы, приводящие к повышению или снижению тех или иных гормонов, могут повлечь за собой замирание плода.

Иммунологические нарушения

Тоже многообразны. Ткань плода с набором отцовских генов является чужеродной по отношению к материнскому организму. Поэтому при беременности отмечается физиологическая иммуносупрессия – некоторое угнетение иммунитета. Иммуносупрессию обеспечивает прогестерон. Следовательно, при дефиците прогестерона возможно губительное действие материнской иммунной системы на плод и его замирание.

Другой фактор – резус-конфликтная беременность, когда плод резус-положительный, а мать – резус-отрицательная. Резус-фактор в данном случае является антигеном, в ответ на который организм матери выделяет антитела. Характерно, что первая беременность при этом может пройти благополучно, чего не скажешь о последующих. Ведь с каждым резус-конфликтом антител становится все больше и больше. Возможны и другие врожденные, приобретенные изменения иммунитета, которые могут привести к замиранию.

Фетоплацентарная недостаточность

Нарушение кровотока от матери к плоду влечет за собой гипоксию (дефицит кислорода) и возможную гибель плода. Любой негативный фактор может привести к фетоплацентарной недостаточности:

аномальное место прикрепления и расположения плаценты;
гестозы (поздние токсикозы беременных);
воспалительные и структурные изменения в миометрии и в эндометрии;
врожденные и приобретенные коагулопатии – нарушения свертывании крови;
хронические соматические заболевания – гипертоническая болезнь, пороки сердца, ревматизм, пиелонефрит, и др.

Зачастую эти факторы сочетаются между собой.

Многоплодие

В клинической практике описаны случаи многоплодной беременности, когда один растущий плод сдавливает другой. Последний теряет жизнеспособность, подвергается мумификации, околоплодные воды рассасываются («бумажный плод»). Доминирующий плод при этом растет и развивается, и рождается жизнеспособным.

Интоксикации

Алкоголь, никотин, наркотики, промышленные и бытовые токсины – все это оказывает прямое повреждающее действие на плод, и может вызывать его замирание. Эмбриотоксичность присуща лекарствам. Не зря многие лекарственные группы запрещены во время беременности.

Другие факторы

Причинами замирания плода могут стать переохлаждение или перегрев, интенсивные физические нагрузки, неудовлетворительное питание.

Многие из этих причинных факторов приводят к другому виду невынашивания беременности – к выкидышам. Но есть некоторые механизмы, которые задерживают плодное яйцо в полости матки:

Низкая сократительная способность миометрия. По этой причине плодное яйцо не изгоняется из матки, как при выкидыше, а остается в ней.
Слабый иммунный ответ. Процесс отторжения запускается иммунной системой. Патологический иммунный ответ может быть достаточным для того чтобы погубить эмбрион, но не достаточным для того чтобы его исторгнуть.
Аномалии прикрепления плаценты. Слишком плотное прикрепление плодного яйца, когда ворсины хориона прорастают не только в эндометрий, но и в глубжележащий мышечный, и даже в серозный слой.

Практика показывает, что риск замершей беременности относительно велик у молодых (моложе 18 лет) и у возрастных (старше 30 лет) первородящих. Чем старше возраст наступления первой беременности, тем он выше. Если одна, а тем более, несколько предыдущих беременностей заканчивались замиранием, то вероятность этой патологии резко увеличивается.

Проявления

Замирание плода возможно в любые сроки гестации. Но чаще всего оно возникает в первой половине беременности, на сроках 3-4 нед., 8-11 нед., и 16-18 нед. Эти временные сроки соответствуют:

росту и развитию эмбриона;
формированию плаценты из хориона;
дальнейшей дифференцировке органов и систем плода;
сопутствующим этим процессам изменениям гормонального фона в организме беременной.

В дальнейшем, с увеличением срока гестации, опасность замирания снижается.

Замирание сопровождается характерными признаками. Прежде всего, это улучшение самочувствия. Возникает оно на сроках до 12 нед., и связано с устранением явлений раннего токсикоза. Нет живого растущего эмбриона – нет и токсикоза. Исчезают симптомы тошноты, утренней рвоты, гиперсаливации (повышенного слюноотделения), изменения вкусовых ощущений и эмоциональной лабильности.

Возникают изменения в молочных железах. Во время беременности железы уплотняются, нагрубают, становятся болезненными. Спустя несколько суток после замирания они размягчаются, болезненность исчезает. На поздних сроках, 25 нед. и более, возможно выделение молозива.

Характерные признаки смерти плода – это отсутствие шевеления и сердцебиения. Правда, эти признаки на ранних сроках имеют некоторые особенности. Двигательная активность эмбриона возникает еще на 8-9 нед. Но из-за малых размеров женщина ее не распознает. Субъективные ощущения движений плода возникают намного позже, к 16-24 нед. – при повторных беременностях чуть раньше, чем при первой. Вот в это время, если начавшиеся движения плода прекратились, первое, о чем следует подумать – о замирании.

Похожая ситуация с сердечной деятельностью. Сердце эмбриона начинает формироваться уже на 2-3 нед. внутриутробного развития. Вскоре после этого отмечается сократительная активность. Нет четкого момента, начиная с которого сердце эмбриона сокращается. Но на 5-6 нед. возникает сердцебиение. Правда, распознать его на данном этапе можно только с помощью УЗИ с применением аппаратуры повышенной чувствительности.

На более поздних сроках, 18-20 нед., возможна аускультация (выслушивание) сердцебиения через брюшную стенку. Современный врачебный фонендоскоп для этого не годится – используют деревянный стетоскоп. В это время отсутствие сердцебиений во время аускультации свидетельствует о замирании.

Спустя 2-6 нед. после замирания, если нежизнеспособные плодные ткани не удаляются посредством самопроизвольного или медицинского аборта, появляются признаки интоксикации. Это общая слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, лихорадка и озноб. Возможна частичная отслойка плодного яйца, о чем свидетельствуют тянущие боли в животе и кровянистые мажущиеся выделения.

Если на этом этапе не предпринять никаких мер, ткани плодного яйца разлагаются с развитием маточного воспаления. Вначале воспаление носит асептический характер. Но с течением времени присоединяется инфекция с исходом в сепсис. На фоне сепсиса развивается ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Это крайне тяжелое состояние характеризуется внутрисосудистым тромбозом, истощением факторов свертывания и возникновением тяжелых трудноостанавливаемых кровотечений (маточных, желудочно-кишечных, носовых, и др.). Поражение ЦНС (центральной нервной системы) на фоне интоксикации, сепсис, ДВС-синдром – все эти осложнения приводят к летальному исходу при замершей беременности.

При замирании возможен еще один исход – литопедион (окаменевший плод). Этот феномен крайне редко встречается в клинической практике. Нежизнеспособный плод подвергается обызвествлению. В плодных тканях откладываются соли кальция, которые препятствуют разложению, и защищают материнский организм от интоксикации. Описаны случаи, когда женщины, сами того не подозревая, носили в себе окаменевший плод в течение многих лет, и даже десятков лет.

Диагностика

Некоторые диагностические мероприятия вполне осуществимы в домашних условиях. Прежде всего, это измерение базальной температуры. На ранних сроках она немного повышена до 37,2-37,30С. Нормализация базальной температуры в этот период свидетельствует о замирании.

Еще один способ – определение ХГЧ с помощью обычной индикаторной тест-полоски. Именно ХГЧ «прибавляет» вторую поперечную полосу на индикаторе во время его контакта с мочой. При замирании плода выделение ХГЧ прекращается, и тест вновь будет отрицательным. Но здесь имеются нюансы. При анэмбриогении хорион продуцирует ХГЧ, и тест будет положительным, во всяком случае, на первых порах. Положительным он будет и на поздних сроках замирания. В это время ХГЧ выводится почками довольно медленно.

Поэтому при первых же сомнениях по поводу дальнейшей жизнеспособности плода женщина должна обратиться за медицинской помощью. Ничего страшного, если эти сомнения не подтвердятся. В этой ситуации осторожность не будет лишней.

Чтобы подтвердить или исключить замирание, акушер-гинеколог вначале осматривает пациентку. Настораживает несоответствие высоты стояния дна матки и ее размеров сроку беременности, отсутствие сердечных тонов при аускультации.

Для уточнения диагноза пациентку направляют на лабораторную и инструментальную диагностику. Определяют уровень ХГЧ в крови. В норме ХГЧ увеличивается в первые недели беременности, достигает максимума к 10 нед., а затем постепенно снижается. При замирании плода уровень ХГЧ в крови в несколько раз ниже значений, соответствующих имеющемуся сроку.

Еще один показатель – АФП (альфа-фетопротеин). Этот белок секретируется эмбриональными тканями. Некоторое его количество обнаруживается в крови беременной. При внутриутробной гибели плода АФП из разрушенных тканей в повышенном количестве поступает в материнскую кровь.

Отсутствие шевеления и сердечных сокращений плода диагностируют по данным УЗИ. Еще один метод диагностики сердечной деятельности плода – КТГ (кардиотокография). Ее осуществляют посредством регистрирующей аппаратуры и датчиков, располагаемых на передней брюшной стенке. По своей сути КТГ во многом аналогична «взрослой» ЭКГ. Но ее целесообразно проводить не ранее 28 нед.

Лечение

Прежде всего, нужно устранить патологический фактор – нежизнеспособное плодное яйцо. Сделать это можно несколькими способами. И у каждого из этих способов есть свои показания и ограничения. Самый щадящий – это вакуум-аспирация или мини-аборт. Посредством аппарата вакуум-экскохлеатора, по сути своей представляющего отсос, в полости матки создается отрицательное давление. Под действием этого давления плод изгоняется наружу. Но мини-аборт допустим лишь на ранних сроках не позднее 5 нед.

Еще один способ – медикаментозный аборт. Здесь используют препараты, синтетические аналоги простагландинов или антагонисты прогестерона (Мизопростол и Мифепристон). Прием внутрь этих средств стимулирует родовую деятельность. Но показания к медикаментозному аборту ограничены 9 нед. К тому же его нельзя проводить при инфекционном воспалении, нарушении свертывания крови, анемии, тяжелой патологии печени и почек.

Обычный способ – выскабливание или кюретаж полости матки. Его проводят под общим обезболиванием (наркозом). Правда, кюретаж истончает эндометриальный слой, провоцирует эндометрит, и тем самым затрудняет благополучное протекание будущей беременности.

В поздних сроках, 20 нед. и более, показаны искусственные роды. Для стимуляции родовой деятельности прибегают к комбинированному внутривенному, интравагинальному, интраамниотическому (в полость плодного пузыря) введению препаратов. Медикаменты сочетают с механическими средствами, расширяющими цервикальный канал.

После удаления плодного яйца женщина проходит курс восстановительного лечения. Назначают антибиотики, противовоспалительные, гормональные средства, иммуностимуляторы. Цель медикаментозной терапии – восстановление репродуктивной сферы, дальнейшая физиологическая беременность и роды. В течение первых 4-6 нед. запрещены интимные контакты, тепловые процедуры, посещение бань и саун. Эффективность лечения, состояние здоровья оценивается по данным гинекологического осмотра, гистероскопии, УЗИ, анализов крови.