Медиастинит

Медиастинит представляет собой воспалительный процесс клетчатки средостения, который может развиваться на фоне заражения патогенной микрофлорой или при ее отсутствии. Состояние сопровождается интоксикацией и респираторными нарушениями. Его определяют посредством лабораторно-инструментальных методов диагностики. Лечение бывает консервативным и радикальным, в зависимости от первопричины и степени распространения воспалительного поражения.

Причины развития медиастинита

Медиастинит – клетчатка в средостении, которая формируется вследствие асептических или бактериальных процессов. Первоначально развивается остро, затем может перетечь в хронический процесс. Состояние угрожает жизни, поэтому требует незамедлительного лечения. В любой период развития патологии может наступить летальный исход, часто при жизни пациента ее не выявляют.

Если медиастинит формируется в качестве первичного заболевания, этому характерны следующие причины:

• открытые раны на фоне проникновения колющих предметов, огнестрела;
• осложнения манипуляций или хирургических операций на пищеводе;
• проникновение или развитие посторонних компонентов в пищеводе – новообразование, дивертикул, инородное тело, ожоги высокой температурой или химическими веществами;
• осложнения хирургического вмешательства, что сопровождается нарушением герметичности выбранного отдела;
• осложнения на фоне манипуляций и хирургических вмешательств на сердечно-сосудистой системе.

Часто медиастинит проявляется вследствие осложнения первичной болезни:

• инфекционно-воспалительные процессы соседних органов и тканей с переходом дефекта на клетчатку средостения;
• переход патогенной микрофлоры из соседних органов и тканей в случае их близкого расположения или переноса через кровь, лимфу.

Чаще всего инфекционные процессы развиваются вследствие размножения смешанной микрофлоры. Это могут быть как анаэробные, так и аэробные бактерии. Реже патологические процессы формируются под влиянием грибка. Вследствие смешанной микрофлоры развивается злокачественный процесс, трудно поддающийся антибактериальной терапии. Именно поэтому среди пациентов наблюдается высокая летальность, даже при своевременном обращении к врачу и постановке диагноза.

Симптомы медиастинита

Для острого медиастинита характерно быстрое, молниеносное развитие с проявлением следующих признаков:

• боль за грудиной, которая многократно увеличивается во время глотания, определяется за грудиной или между лопатками;
• вынужденное положение из-за боли – плацент наполовину сидит, прижимает голову к груди, чтобы подавить боль и облегчить дыхание;
• повышение температуры тела от 39° и выше, что сопровождается ознобом и повышенным потоотделением;
• одышка, которая проявляется даже в покое;
• интоксикация на фоне бактериальной инфекции вследствие образования гнойного отделяемого, которое продолжает накапливаться;
• постепенный переход от повышенного возбуждения к отсутствию двигательной активности;
• спутанное сознание, бред;
• отеки на лице, шее, верхней части туловища;
• увеличение диаметра вен;
• бледность и синюшность кожи;
• дефекты со стороны сердечно-сосудистой системы – нарушение ритма сердца, увеличение частоты сердечных сокращений, артериальная гипертензия;
• приступы удушья, нарушение тембра голоса, нарушение глотательного рефлекса, кашель вследствие отека клетчатки со сдавлением окружающих тканей, сосудов, нервов.

На фоне острых признаков в течение 2 суток резко ухудшается самочувствие, затем наступает летальный исход. В случае быстрого развития патологии признаки интоксикации мало выражены, присутствуют симптомы поражения сердечно-сосудистой и респираторной системы.

Поражение клетчатки может формироваться без бактериальной инфекции. В таком случае формируется хронический воспалительный процесс на фоне образования соединительнотканных волокон и рубцов в этой зоне. Они распространяются по тканям, поэтому происходит сдавливание, проявляющееся следующей симптоматикой:

• приступы удушья наподобие бронхиальной астмы;
• сиплый голос;
• синдром верхней полой вены, сопровождающийся отеком головы и шеи, расширением вен под кожей, одышкой кашлем;
• синдром Горнера – поражение нервных волокон, что приводит к опущению века, спазму аккомодации глаз, покраснению пораженной части тела.

Намного реже хронический процесс может формироваться вследствие бактериальной инфекции, которая прошла инкапсуляцию, поэтому не приводит к системному влиянию. Причем капсула постепенно покрывается соединительнотканными волокнами. Для таких пациентов свойственны следующие симптомы:

• повышение температуры тела до 37-37,5°;
• повышенная потливость;
• недомогание в виде слабости, усталости, сонливости;
• боль за грудиной до умеренной степени;
• кашель, одышка, затрудненное дыхание, нарушение процесса глотания и тембра голоса в случае сдавления тканей.

На фоне клинической симптоматики требуется незамедлительное обращение к пульмонологу, хирургу, гастроэнтерологу, кардиологу.

Методы лечения медиастинита

Консервативное лечение предполагает использование следующих методов:

• антибактериальная терапия, которая проводится инфузионно, чтобы действующее вещество напрямую попало в кровоток без прохождения физиологических барьеров;
• установка дренажа для выведения гнойного содержимого и антисептической обработки тканей;
• инфузионная внутривенная терапия для устранения признаков интоксикации;
• нормализация водно-электролитного и белкового баланса при помощи введения препаратов на основе этих веществ;
• жаропонижающие, обезболивающие средства;
• устранение сильной интоксикации посредством экстракорпоральной обработки крови, которую очищают, затем вводят обратно в сосуды;
• оксигенация в барокамере для нормализации параметров кислорода крови.

Затем приступают к хирургическим тактикам, без которых часто устранить медиастинит невозможно. Используют различные методы в зависимости от причины поражения и степени тяжести дефекта.

1. Процедура санации. Проводят вскрытие очага поражения, который обрабатывают антибактериальными или антисептическими средствами по необходимости. Для предупреждения спаечного процесса применяют протеолитические ферменты. При потребности устранения очага поражения проводят резекцию, затем ушивание. В случае обнаружения гнойного содержимого дополнительно устанавливают дренаж.
2. Восстановление поврежденных тканей. Методика необходима в случае перфорации. Например, восстанавливают состояние пищевода, бронхов, плевры. Ушивание возможно в первые сутки после развития дефекта, затем его не проводят. Если поражение произошло со стороны сердечно-сосудистой системы, необходимо вскрытие грудины с последующим удалением омертвевших тканей. Для пластики подбирают лоскуты из соседних цельных тканей. Например, мышцы груди или живота.
3. Пункция. Ее применяют при образовании гнойников средостения. Очаг поражения прокалывают тонкой и длинной иглой, высасывают содержимое, затем обрабатывают ткани антибиотиком. Если развился абсцесс, его требуется вскрыть открытым доступом.

Часто помимо антибактериальных средств широкого спектра действия используют специфические препараты, направленные на уничтожение конкретного возбудителя. Например, микобактерия, бледная трепонема.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев при развитии медиастинита наблюдается неблагоприятный прогноз. У многих пациентов в течение первых 2 суток после поражения наступает летальный исход. Его можно избежать только в случае быстрого обращения к врачу и назначения незамедлительных методов терапии. Прогноз зависит от правильности выполнения хирургического вмешательства и консервативных тактик. Но даже в этом случае может произойти смерть пациента.

В целях профилактики используют следующие советы:

• проведение хирургических операций только по строгим показаниям;
• обращение к квалифицированным врачам для предотвращения ятрогенного фактора;
• своевременное лечение инфекционных заболеваний, чтобы предотвратить риск перехода инфекции;
• предотвращение механического повреждения тканей.

Важен рациональный подход в лечении любых заболеваний, особенно находящихся близко к клетчатке средостения.