Амоев Роберт Валерьевич
Амоев Роберт Валерьевич Хирург

Наложение швов

Цель хирургических швов: сопоставление поврежденных тканей и их последующее заживление, а также гемостаз (остановка кровотечения). В роли поврежденных тканей выступает:
  • кожа с подкожной жировой клетчаткой;
  • мышцы;
  • связки, сухожилия, апоневрозы;
  • брюшина;
  • кровеносные сосуды;
  • нервные волокна;
  • стенки полых внутренних органов – желудка, кишечника, мочевого пузыря, матки.
Швы широко используются в хирургии при проведении оперативных вмешательств для соединения тканей кожных покровов и стенок внутренних органов. Наложение швов применяется в травматологии в ходе обработки различного рода ран. В зависимости от особенностей ткани, поврежденных органов, глубины раны и прочих факторов при наложении швов используются различные методики, технологии, техники и материалы.


Когда необходимо накладывать швы?


Наложение швовПовреждение может быть случайным (травма) или преднамеренным (операция). Хирургические швы классифицируются по нескольким критериям:
  • по протяженности: узловые и непрерывные;
  • по количеству рядов: однорядные и многорядные;
  • по форме: простые, П-образные, Z-образные, 8-образные;
  • по функциональности: вворачивающиеся и гемостатические;
  • по длительности: съемные (убираются после заживления тканей) и постоянные (накладываются навсегда).
Это лишь основные виды швов, которые представлены большим количеством разновидностей.

В зависимости от времени наложения различают швы:
  • Первичные. Накладываются на рану сразу же после травмы или операции. При этом рана срастается первичным натяжением – непосредственным сращением ее краев.
  • Первично-отсроченные. Накладывают спустя 1-5 сут., до того как в ране появляется грануляции (молодая соединительная ткань, образующаяся в процессе заживления).
  • Провизорные. Разновидность первично-отсроченных. Швы накладывают сразу же после обработки раны, но нити не связывают, и края раны не стягивают. Это делают спустя 1-5 дней, при появлении грануляций.
  • Вторичные ранние. Накладывают на рану спустя 6-21 сут. после ее получения. В этот период рана заживает вторичным натяжением – разрастается грануляционная ткань, из которой формируется будущий рубец. Восстановление кожного эпителия (эпителизация) осуществляется с краев раны.
  • Вторичные поздние. Накладываются спустя 3 нед. В течение этого срока на ране образуется рубец, мешающий соединению краев раны. Этот рубец иссекают, после чего на вновь образовавшиеся рая раны накладывают швы, и рана срастается.
Для сшивания тканей используют инструментарий: иглы с иглодержателями, шовный материал, пинцеты, зажимы. Иглы для сшивания могут быть прямыми и изогнутыми (последние используются намного чаще).

Изогнутые иглы в поперечном сечении могут быть круглыми или треугольными. Такие иглы заправляют в иглодержатель (инструмент, напоминающий зажим) так, чтобы 2/3 иглы приходилось на край с острием, а 1/3 – на край с ушком. Ушко в хирургических иглах чаще всего двойное и открытое с расходящимися концами («ласточкин хвост»). Благодаря такой конструкции нить удобнее продевается и надежнее фиксируется в игле. Выделяют еще атравматичные иглы. Это тонкие иглы, одним концом спаянные с тонкой нитью.

Когда необходимо накладывать швыШовный материал может быть синтетическим (лавсан, шелк, капрон) или выполненным из натурального материала. В роли такового чаще всего используют кетгут, изготовленный их мышечной ткани овечьих тонких кишок. Синтетические и кетгутовые нити имеют неодинаковую толщину, в связи с чем их маркируют цифрами. Для фиксации тканей также может быть использован конский волос.

Виды швов и шовного материала зависят от фиксируемой ткани и от характера повреждения. Для сшивания краев кожных травматических и послеоперационных ран используют узловые съемные швы из синтетических материалов, в основном шелковые. Хотя для сшивания ран на открытых участках (лицо, шея, руки, голени), а также у детей, применяют атравматичные иглы. Косметический шов, накладываемый такими иглами, заживает практически без рубцов. Для косметических швов может быть использован конский волос.

Глубокие мышечные слои, внутренние органы, фиксируют постоянными кетгутовыми швами. П-образные швы используют для соединения мышц, нервов, сухожилий и апоневрозов. Z-образный шов накладывают на культю аппендикса, обвивные – на брюшину и на резецированные части желудка и кишечника. Матрасные швы накладывают на сосуды или используют для косметической фиксации кожи.

При наложении швов нужно соблюдать ряд правил:
  • для качественного сшивания раны нужно плотно сблизить и точно сопоставить ее края;
  • вколы и выколы иглы располагаются строго перпендикулярно по отношению к линии разреза, и должны находиться на одном уровне;
  • глубокие раны ушивают послойно;
  • при послойном ушивании нужно следить за тем, чтобы не оставалось карманов – пустот, где будет скапливаться кровь, воспалительный экссудат, гной;
  • фиксируемые ткани должны быть однородными (кожа сшивается только с кожей, мышцы с мышцами, и т.д.);
  • при сшивании кожи узловыми швами вколы и выколы делают примерно на 1 см от края, а швы располагают на расстоянии 1-2 см друг от друга.
С одной стороны, недостаточное сопоставление ткани, слабое затягивание узлов, использование тонких нитей из неподходящих материалов, может повлечь за собой несостоятельность швов. Но, с другой стороны, слишком грубое и интенсивное затягивание узлов, травматизация краев раны приводит к прорезыванию швов, и тоже к их несостоятельности. Поэтому от оперирующего врача требуется максимально бережное и щадящее отношение к сшиваемой ткани.

Подготовительный этап

Каким должен быть шовный материалНаложению хирургических швов любого типа всегда предшествует подготовительный этап.  Так, необходимо произвести дезинфекцию раны и подготовить все расходные материалы и инструментарий, которые могут потребоваться при проведении процедуры. Это непосредственно шовный материал, ножницы, игла, иглодержатель, пинцет, дезинфицирующий раствор и т.д. 

Перед наложением швов обязательна остановка кровотечения из раневой области. Затем специалист тщательно промывает рану и обрабатывает ее антисептическим раствором. Инородные тела, при их наличии, подлежат извлечению. В случае необходимости, проводится местное обезболивание области проведения вмешательства. 

Весь инструментарий и рабочее место хирурга в целом всегда должны пребывать в полной стерильности. Наложение швов должно проводится исключительно специалистом в медицинском учреждении.

Каким должен быть шовный материал?

Шовный материал должен отвечать следующим параметрам:

  • Эластичность. Эластичность шовных нитей должна быть умеренной, то есть они должны быть в состоянии удерживать ткани, но при этом при необходимости (в случае отека) растягиваться, не прорезая при этом ткань и не травмируя ее;
  • Гибкость. Гибкими нитями хирургу легче манипулировать и к тому же, они признаются менее травматичными;
  • Отсутствие фитильного эффекта. Важно, чтобы шовный материал был резистентным к инфекции. Фитильным эффектом считаются присущие шовному материалу свойства переносить и распространять представителей патогенной микрофлоры из раневой области на здоровые ткани;
  • Отсутствие эффекта памяти. После вынужденного растяжения (при отеке) нить должна возвращаться к своему первоначальному состоянию, обеспечивая требуемое поддержание тканей;
  • Прочность. Шовная нить должна быть прочной и выдерживать нагрузку на всех стадиях заживления раневой области. Высокая прочность шовного материала обеспечивает минимальную травматичность процесса наложения швов;
  • Биосовместимость. Шовный материал должен иметь полную совместимость с тканями, не провоцировать отторжение и не вызывать течение воспалительного процесса;
  • Прочность узла. Шовный материал должен прочно и надежно держать узел. Чем крепче узлы, тем менее их потребуется в процессе сшивания кожи.

Какими должны быть медицинские швы?

Правила при наложении швовПравильно наложенные швы не только надежно выполняют возложенные на них задачи, но и внешне выглядят аккуратными и гладкими. Они не должны оказывать травмирующего воздействия на поврежденные ткани. Кроме того, медицинские швы должны:

  • точно адаптировать края раневой области;
  • ликвидировать всевозможные карманы и полости;
  • не допускать натяжения кожного покрова;
  • достигать косметического эффекта;
  • быстро накладываться и легко сниматься;
  • не создавать препятствий для естественного дренирования раневой области;
  • оказывать минимальное травмирующее воздействие на сшиваемые ткани;
  • обладать свойствами биодеструкции или возможностью полного удаления.

Правила при наложении швов

  • Вкол иглы необходимо выполнять «на себя» - игла должна вкалываться хирургом с дальнего от него края, а выкалываться с ближнего.
  • В случае, когда рана имеет фиксированный и мобильный край, наложение швов следует начинать с мобильного.
  • В целях предупреждения возможного разрыва ткани вкол иглы требуется выполнять, отступив от края раны расстояние в 3-5 мм.
  • Не следует при выведении иглы захватывать ее за кончик, поскольку это может стать причиной деформации медицинского инструмента.
  • С целью предотвращения инфицирования узлы не допустимо располагать непосредственно на линии разреза.
  • Чтобы не допустить развязывания, надлежит выполнять прочный, крепкий узел, но при этом следует исключить чрезмерного стягивания краев раневой области.
  • В процессе завязывания узла необходимо следить за тем, чтобы концы нити находились в состоянии натяжения.
  • Оптимальной считается длина концов нити в 2-3 мм.

Особенности ухода за наложенными швами

Особенности ухода за наложенными швамиРекомендации по уходу за швами дает хирург после успешно завершенной процедуры наложения швов. В большинстве случаев показана ежедневная обработка области раны антисептиками и препаратами, действие которых направлено на активацию процесса регенерации тканей. Также необходимо:

  • принимать назначенные специалистом лекарственные средства;
  • регулярно проводить перевязку раны;
  • исключить физические нагрузки;
  • воздержаться от употребления алкогольных напитков;
  • не мочить, не расчесывать швы, тщательно следить за их чистотой;
  • соблюдать диету, назначенную врачом;
  • являться на прием к хирургу для контроля процесса заживления раны.

Сроки заживления швов

Выделяют три стадии заживления:

  • Стадия воспалительной реакции. Ее продолжительность, как правило, составляет 5 суток. Иммунная система в этот период оказывает свое воздействие на разрушенные клетки, патогенные микроорганизмы. Края раневой области удерживаются только благодаря наложенным швам;
  • Стадия полиферация. Берет свое начало с завершения фазы воспалительной реакции и продолжается по 14 сутки включительно. В данный период происходит активная выработка коллагена и фибрина, благодаря чему формируется грануляционная ткань, обеспечивающая фиксацию краев раневой области;
  • Стадия созревания. Протекает до полного заживления раны и характеризуется активным формированием соединительной ткани.

Срок заживления зависит от различных факторов: особенности раны, ее глубина, используемый вид шовного материала, индивидуальные особенности организма, соблюдение требований по уходу за швами.