Амоев Роберт Валерьевич
Амоев Роберт Валерьевич Хирург

Первичная хирургическая обработка раны

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны – комплекс мероприятий, направленных на ускорение заживления раневого дефекта, предупреждение и устранение гнойно-септических осложнений.


Предназначение процедуры ПХО

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раныПод ПХО раны следует рассматривать разновидность хирургической манипуляции, осуществляемой с целью извлечения из повреждённой полости чужеродных предметов, скоплений грязи, кровяных сгустков, некрозной ткани, которые провоцируют развитие различных осложнений.

Результативность ПХО определяется быстротой оказания помощи: чем меньше было затрачено времени с момента травмирования до момента обработки раны, тем большую эффективность окажет процедура.

Вопрос целесообразности проведения ПХО, как и специфика самой манипуляции, принимается хирургом. Именно квалификация этого специалиста позволяет предотвратить развитие осложнений и нежелательных воспалительных процессов.

Когда назначается ПХО?

Основная задача осуществления ПХО – устранение некрозных тканей из зоны повреждения. Такая необходимость возникает в случае получения:

  • огнестрельных ранений;
  • глубоких укусов животных;
  • сильных ожогов;
  • ран, полученных в результате пореза или прокалывания;
  • глубоких травм, полученных в быту.

Когда у пациента диагностируются подобного рода травмы, следует как можно скорее доставить его в медучреждение для оказания врачебной помощи либо вызвать скорую. Время при таких травмах играет существенную роль. Каждая минута может спасти человеку жизнь.

Когда назначается ПХОЧтобы правильно обработать рану, врач выполняет следующие действия:

  • осматривает ранение;
  • удаляет чужеродные тела, загрязнения, посторонние вещества;
  • рассекает ткани (при необходимости);
  • очищает полость раны;
  • иссекает некрозные ткани;
  • обрабатывает рану антисептиком;
  • останавливает кровотечение;
  • накладывает на рану швы и устанавливает дренаж.

Осмотр раны необходимо проводить, чтобы определить, какую глубину имеет повреждение и каким образом его обрабатывать. Если речь идёт об открытой ране, её обрабатывают антисептиком и закрывают повязкой. Когда врач имеет дело с закрытой раной, она подлежит рассечению и очистке. Эти манипуляции осуществляются под местной анестезией.

Наконец, когда поверхность повреждения полностью очищена и обработана, устанавливается дренаж и наложение швов. Мелкие раны зашиваются без применения дренажа, но он обязательно нужен, если рана большая (например, после удаления большой липомы либо различных полостных ран). Также дренаж необходимо устанавливать с целью отхождения жидкости с внутренней полости ранения.


Показания и противопоказания


Рана – это повреждение всей толщи кожи, нередко распространяющееся на глубжележащие ткани и анатомические образования: подкожную жировую клетчатку, мышцы, фасции, сосуды, нервы и т.д. Этим рана принципиально отличается от ссадины, поверхностного дефекта в пределах кожного эпителия.

Осмотр раныРаны классифицируются по:
  • причинному фактору: случайные, криминальные, боевые, хирургические;
  • механизму: колотые, колото-резаные, размозженные, рубленые, скальпированные;
  • наличию осложнений: осложненные и неосложненные (с повреждением сосудов, нервов, костей);
  • наличию микрофлоры: асептические и инфицированные.

ПХО подлежат практически все виды ран, за некоторыми исключениями. Обработка не целесообразна при ссадинах и неглубоких раневых повреждениях, края которых расходятся не более чем на 1 см. Также не обрабатывают колотые неосложненные раны, боевые сквозные пулевые раны с минимальным повреждением мягких тканей.

ПХО не проводят при наличии гнойного воспаления в ране. Обработка раны противопоказана при крайне тяжелом состоянии пострадавшего с выраженным шоком и кровопотерей. В этом случае вначале проводят более обширные экстренные оперативные вмешательства и мероприятия интенсивной терапии.


Методика ПХО


ПХО проводит врач-хирург. Небольшие неосложненные раны обрабатывают амбулаторно в условиях поликлиники или иного профильного медучреждения. Обширные осложненные повреждения обрабатывают в перевязочной или в операционной стационара.

В ходе обработки используется режущий, шовный и перевязочный материал (скальпель, зажимы, крючки, пинцеты, иглы с иглодержателями, нити, дренажи, бинты).

Хирургическая обработка раныХирургическая обработка раны предусматривает несколько этапов.

  • Рассечение. В ходе рассечения врач визуально оценивает характер и распространенность повреждения, наличие осложнений.
  • Ревизия раны. Удаление сгустков крови, обрывков одежды, и других инородных тел.
  • Иссечение краев раны. Врач одномоментно иссекает поврежденные и инфицированные участки краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Объем удаляемых тканей зависит от характера повреждения.
  • Гемостаз. Остановка кровотечения, накладывание зажимов на поврежденные сосуды и их перевязка.
  • Восстановление целостности поврежденных анатомических образований (нервов, сухожилий, костей, связок).
  • Наложение швов.

При обработке раны врач должен соблюдать важное правило: тяжесть повреждений, полученных при ПХО, не должна превышать тяжести самой полученной травмы.

В идеале все этапы ПХО осуществляются одномоментно, в результате чего любая рана превращается в резаную и асептическую, и заживает первичным натяжением, т.е., непосредственным сращением краев раны при их соединении. Но так происходит не всегда, как не всегда сразу же после обработки накладываются швы.

В зависимости от временного фактора ПХО бывает:

Ранняя

Проводится не позднее 1 сут. после получения травмы. Неосложненные раны фиксируют первичными швами, и они в последующем заживают первичным натяжением. При обширных раневых повреждениях с размозженными краями и наличием гематом рану дренируют, после чего накладывают первичные отсроченные швы.

Отсроченная

Проводится не позднее 2 сут. после получения травмы. В это время уже присоединяется инфекция, и появляются первые местные признаки воспаления в виде гиперемии (покраснения), экссудации (прозрачного отделяемого) и отека. Рану сразу зашивать нельзя – ее дренируют, оставляя открытой, а затем накладывают первично-отсроченные швы.

Методика ПХОПоздняя

Проводится спустя 3 сут. и более. При запоздалой помощи в ране выражены все признаки гнойного инфекционного воспаления с отеками, гиперемией (покраснением кожи), местной и общей гипертермией (повышением температуры). При этом формируются гнойные очаги в виде затеков, карманов, нередко обнаруживаются гематомы, которые также нагнаиваются. Такие раны ушивать ни в коем случае нельзя, и даже иссечение ее краев может спровоцировать распространение гноеродной инфекции на соседние ткани.

Поэтому вначале осуществляют антисептическую обработку и дренирование ран до полной ликвидации гнойных очагов. Затем накладывают вторичные ранние швы. Рана заживает вторичным натяжением. Ее дно и края заполняются грануляциями – молодой соединительной тканью. В дальнейшем на месте грануляционной ткани формируется рубец.

Иногда с момента получения травмы и ПХО до начала заживления вторичным натяжением проходит более 3 нед. Этого времени достаточно для того чтобы по краям раны сформировался рубец. При появлении рубцовой ткани края раны свести трудно, и они не срастаются межу собой. Поэтому рубцы иссекают, и вновь образовавшиеся края фиксируют между собой вторичным поздними швами.

Параллельно с хирургическими мероприятиями и местным применением антисептиков проводят консервативную терапию. Назначаются антибиотики, противовоспалительные, обезболивающие средства, гемостатики (останавливающие кровь), противостолбнячные препараты.

При обработке ран должно быть обеспечено адекватное обезболивание. При небольших раневых дефектах утрата болевой чувствительности достигается проводниковой или инфильтрационной анестезией. Но при массивных осложненных повреждениях, когда пострадавший испытывает сильную боль, необходим наркоз. В ряде случаев, когда нужно добиться полной релаксации скелетных мышц, наркоз проводят с аппаратной ИВЛ (искусственной вентиляцией легких) и полным выключением самостоятельного дыхания пациента.

На какие раны не распространяется ПХО?

Ожидаемые результаты от процедурыУдаление несимметрических, размозженных, рваных краёв раны проводится на участке жизнеспособных тканей. Повреждения, имеющие рубленные или резаные края, не нуждаются в хирургическом туалете. Гемостаз и антисептическая обработка их полостей выполняются в процессе проведения операции.

ПХО раны нельзя проводить при:

  • диагностировании у пациента СПИДа;
  • возникновении кровотечения;
  • загрязнении раны;
  • шоковом состоянии больного.

Кроме того, ПХО не рекомендуется в первые часы с момента образования раны.

Ожидаемые результаты от процедуры

Основными критериями качественно выполненной ПХО раны являются упорядоченность манипуляций медиков, соблюдение асептических условий при проведении процедуры, а также быстрота предоставления больному медицинской помощи.

В случае когда травма характеризуется не только глубокой раной мягких тканей, но и повреждением костной, нервной ткани либо больших вен и артерий, врач может рекомендовать дополнительные процедуры, направленные на их реабилитацию и восстановление целостности. При необходимости больной переводится в отделение травматологии или хирургию, где ему предоставляется стационарное лечение под врачебным наблюдением. При своевременном и правильном проведении ПХО заживление ранения происходит спустя 7-14 дней.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

Заживление рваных тканей раны происходит хуже и дольше резаных, потому при осуществлении ПХО первым делом производится механическое очищение и удаление её повреждённых краёв. В результате таких действий рваная рана превращается в асептическую резаную, которая впоследствии быстро заживает.

Наиболее часто удаление краёв дефектных тканей выполняется посредством иссечения на 5-20 мм. Площадь обработки определяется разновидностью и местом локализации повреждения. В частности, при ПХО лицевых ранений врач пытается насколько это возможно сократить глубину повреждений, деликатно удаляя лишь некрозные участки. В случае резаного ранения от данной процедуры вовсе отказываются, проводя только очистку.

Когда ПХО подлежат ранения нижних конечностей, проводится полноценное удаление повреждённых тканей. То же самое касается и ран с большим количеством мелких осколков и загрязнений.