Толкачев Николай Михайлович
Толкачев Николай Михайлович Хирург, Хирург-травматолог

Пункция синовиальной сумки сустава

Под термином «пункция синовии» рассматривается вариант оперативного вмешательства, в ходе которого производится прокалывание сустава пункционной иглой с целью забора суставной жидкости на исследование, устранения выпота, крови из сустава, введения в полость сустава медикаментозных инъекций (антибактериальных средств, нестероидных противовоспалительных препаратов, лекарств для возобновления хрящевой ткани).

Пункция синовиальной сумки суставаДанный диагностический метод используется в диагностике при выявлении и лечении ревматологических, ортопедических патологий. Эта неоперативная манипуляция позволяет выяснить характер синовии в суставной полости либо установить инфекционный очаг.

Кроме того, при помощи данной манипуляции упрощается процедура лечебно-диагностических мероприятий одного или всех суставов, включая как мелкие фаланговые, так и большие коленные, плечевые и тазобедренные. 

Пункция сустава также выполняется в качестве терапевтического мероприятия в случае сильных выпотов. Цель такой диагностики – купирование боли и снятие воспаления в области пораженного сустава. Не менее важна пункция сустава и при ушибах, когда необходимо предотвратить повреждение хряща и устранить воспалительный процесс.

Что такое синовиальная жидкость?

Синовия представляет собой эластичную густую консистенцию прозрачного или бледно-жёлтого оттенка, заполняющую суставную полость. Внешне представляет собой субстрат из плазмы крови, содержащий 1-2 % гиалуроновых кислот (слизистых веществ), а также капли жира, экранированные клетки суставных поверхностей и свободные фагоциты в большом количестве. При воспалении она часто накапливается в верхней части сустава, образуя так называемый выпот.

Анализируя синовиальную жидкость, можно диагностировать воспалительные заболевания суставов, а также дифференцировать различные хронические патологии. По характеру, клеточному составу, физико-химическим свойствам синовиальной жидкости, которая является защитной «смазкой» связок и хрящей, можно интерпретировать патологические изменения в суставе. Так, известно, что синовия суставов на фоне остеоартрита является более эластичной и вязкой, нежели синовия неповреждённых суставов.

Одним из признаков такой болезни как подагра является наличие в синовиальной жидкости уратов (солей мочевой кислоты). Выявление в синовии мочевой кислоты является значимым прогностическим фактором, нежели стандартный анализ крови, поскольку титр мочевой кислоты в крови при острой форме приступа может не изменяться, долго находясь в пределах нормы, а ураты в синовии легко могут быть обнаружены и в периоды между приступами. Чтобы тщательно изучить синовиальную жидкость, её отбирают на анализ методом пункции.

Как выполняется процедура?

Пункция сустава может проводиться с помощью диагностического и терапевтического проколов.

Как выполняется процедураДиагностическая пункция предназначена для определения причины отёчности сустава или выпота. Она даёт информацию о том, было ли кровотечение в суставе (показатель травмы), есть ли воспаление, инфекция или отложение уратов. С помощью анализа синовиальной жидкости устанавливается характер и степень воспаления сустава.

Непосредственно перед процедурой проводится тщательное обеззараживание области кожного покрова пораженного сустава. Конкретный способ взятия пунктата определяется врачом с учётом того, какой из суставов подлежит пункцированию.

Чтобы легко и свободно можно было выполнить прокол, важно снять напряжение с сустава. Для этого используются местные инфильтрационные анестетики. Затем в пораженный сустав вставляется канюля (полая игла). Диаметр пункционной иглы подбирается в зависимости от цели – тонкие иглы предназначены для введения медикаментов, толстые – для извлечения содержимого. К верхней части канюли крепится накладной шприц, который предназначен для отсасывания скопившейся жидкости из сустава. 

В некоторых случаях через полую иглу, используемую для прокола, может отсасываться жидкость, осуществляться забор тканевого материала для исследования на злокачественность, вводиться контрастное вещество или лекарство. 

Для безопасного и целенаправленного перемещения пункционной иглы в нужную область большинство проколов выполняется под контролем ультразвука или компьютерной томографии. Подтверждением того, что игла для прокола точно перемещается к нужной области служат снимки, выводимые на монитор в режиме реального времени. 

Пунктат, взятый подобным образом, тщательно изучается в лаборатории на предмет содержания в нём белка, злокачественных клеток, кристаллов подагры.

По окончании процедуры место прокола заклеивается стерильным пластырем либо закрывается небольшой стерильной повязкой.

Как подготовиться к процедуреПринцип проведения терапевтической пункции аналогичен диагностической, но проводится данный тип исследования в основном при сильных суставных выпотах или ушибах с целью снятия болезненности в суставе. Кровоподтёки вызывают сильную воспалительную реакцию в суставе, потому так важно своевременно выявлять их и удалять. При сильном воспалении эффект постоянного отсасывания крови из полости сустава путём повторяющихся пункций малоэффективный. Если при анализе синовии было обнаружено воспалительный процесс, врач может назначить введение кортизона непосредственно в сустав. Правильно подобранная доза лекарственного препарата способствует быстрому снижению воспаления и исчезновению боли.

Также прямое введение кортизона в сустав позволяет избежать накопления средства в организме. Важно отметить, что кортизон можно вводить в сустав только в том случае, если точно установлено отсутствие инфекционного процесса. Особенно важно это в отношении инфекции в суставе, ставшей причиной воспаления, например, при бактериальном артрите. Существует достаточно медицинских сведений, доказывающих нецелесообразность введения инъекций кортизона в сустав даже при наличии так называемого инфекционно-реактивного артрита. В любом случае окончательное решение о применении кортизона принимает врач. Иногда при тяжёлом течении инфекционно-реактивного артрита воспаление настолько сильное, что отказаться от кортизона просто невозможно.

Как подготовиться к процедуре?

Накануне проведения манипуляции пациенту рекомендуется сдать лабораторный анализ крови (общий и биохимический). Также показаны сонография и рентгеноскопия поражённого сустава.

Показания и противопоказания для диагностической процедуры

Различают две разновидности пункций – диагностические и лечебные. При помощи диагностических пункций удаётся получить информацию о содержимом больного сустава для последующего анализа. Состав пунктата может содержать гной, примесь крови, экссудат или воспалительный транссудат. Помимо этого данный тип пункции применяется с целью введения воздуха, контраста в суставную полость для облегчения проведения рентгеновской диагностики.

Показаниями к диагностической пункции могут быть состояния, которые требуют выяснения причин:

  • наличия в синовии кровянистых выделений, выпота;
  • развития системной красной волчанки, ревматизма, различных коллагеноз;
  • прогрессирования туберкулёза;
  • вероятных злокачественных процессов хрящевой ткани, кости;
  • возможности / невозможности проведения эндопротезирования, артроскопии сустава, иных медицинских процедур.

Лечебные пункцииЛечебные пункции используются для промывания суставов, ввода в них медикаментов, удаления из их полости аномального содержимого. Они показаны пациентам при воспалении, травматическом поражении сустава, скапливании в его полости жидкости, изменении сустава на фоне аллергической реакции, наличии системных патологий (туберкулёза, ревматизма, болезни Либмана-Сакса и др.), септическом артрите, а также накануне необходимости проведения хирургических манипуляций на суставе.

Кроме того, пункция как диагностический метод исследования может быть рекомендована пациентам с ревматическими заболеваниями, травмами суставов, подагрой, в случае быстро прогрессирующего острого, хронического воспаления в суставе, необходимости подтверждения / опровержения результатов рентгенологического исследования относительно наличия жидкости в суставе, предварительной оценки состояния поражённого сустава перед взятием на анализ синовиальной жидкости.

Что касается ограничений к проведению данной процедуры, то здесь стоит выделить относительные и абсолютные противопоказания.

Относительные:

  • отказ пациента от диагностики;
  • наличие тяжёлой формы соматической патологии, на фоне которой выполнение пункции может значительно усугубить состояние здоровья пациента;
  • продолжительный приём лекарственных средств, препятствующих тромбообразованию (антиагрегантов) и свёртыванию крови (антикоагулянтов).

Абсолютные:

  • выявленные инфекции (рожи, гнойничков) на участке предполагаемого прокола;
  • тяжелые патологии системы свёртывания крови, такие как, например, тромбогеморрагический синдром.

Как проводится анализ биоматериала?

Оценка синовии осуществляется под микроскопом. В процессе диагностики анализируется ряд параметров, среди которых водородный показатель pH, окраска, вязкость, насыщенность, количество белка протеина, глюкозы, фермента лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты, содержание лейкоцитов, атипичных клеток, анализ процентного соотношения бактерий (в ряде случаев назначается микробиологический тест).

На основании результатов диагностики врач даёт заключение о предстоящей дополнительной диагностике либо назначает лечение.

Расшифровка анализа

Расшифровка анализаВ здоровых суставах пунктат (взятая жидкость) вязкий и прозрачный. Он выполняет роль смазки суставных поверхностей, которая обеспечивает свободу движений сустава. Преобразование её оттенка, количества, консистенции свидетельствует о развитии патологического процесса. 

Присутствие кровянистых прожилков указывает на травму с повреждением кости, гноя – об инфекции. Если пунктат выглядит как бесцветная жидкость (сыворотка), это свидетельствует о повреждении хряща или мениска.

Небольшая мутная область пунктата указывает на состояние ревматизма. Желтовато-мутная жидкость свидетельствует о гнойной инфекции, в то время как жидкость малинового цвета может быть признаком такого заболевания как сифилис.

Больше диагностических сведений можно получить при лабораторном исследовании образца жидкости. В ходе микроскопической диагностики можно выявить лейкоциты, ураты, характеризующие воспалительный процесс, а биохимические тесты способствуют получению информации относительно ревматоидного фактора и специфических антител к нуклеарным антигенам.