Неспецифический язвенный колит

Существует несколько теорий по поводу того, чем может быть вызвано это заболевание. 

• Инфекционная. Болезнь вызывается находящейся в кишечнике бактериальной инфекцией.
• Аллергическая. НЯК – результат аллергии на ряд пищевых продуктов. Потенциально опасными в этом плане являются молоко и молочные продукты.
• Аутоиммунная. Аутоиммунные реакции – это извращенные реакции иммунитета. Характеризуются выделением антител, повреждающих собственные ткани, в данном случае – толстокишечную слизистую.
• Генетическая. В пользу этой теории говорит высокая частота заболевания у родственников.
• Психогенная. Начало заболевания и последующие обострения связаны с негативными эмоциями при стрессовых ситуациях.

Ни одна из этих теорий официально не подтверждена. Поэтому причины заболевания не установлены. По-видимому, НЯК развивается при сочетанном действии нескольких неблагоприятных и предрасполагающих факторов.

При НЯК на фоне колита с воспаленной отечной полнокровной толстокишечной кишечной слизистой появляются очаги изъязвлений и омертвения (некроза). Поражаются разные участки толстого кишечника. В связи с этим различают несколько клинических вариантов заболевания:

• Левосторонний. Поражаются участки ободочной кишки, находящиеся слева от срединной линии. Это левая часть ободочной кишки, нисходящая и сигмовидная ободочная кишка.
• Язвенный проктит. Поражается прямая кишка.
• Тотальный. Самый тяжелый вариант, когда поражаются все участки толстого кишечника.

При неблагоприятном течении заболевания воспаленная слизистая отторгается. Истонченная кишечная стенка покрывается гнойно-кровянистыми сгустками. В последующем на месте повреждения разрастается фиброзная ткань, образуются псевдополипы.

Нарушается моторика, двигательная активность гладкой мускулатуры толстого кишечника. Развивается ее паралич. Кишечный паралич вместе с полнокровием, патологическим тканевым ростом, интоксикацией, приводит к мегаколону – утолщению и увеличению размеров всего толстого кишечника и его частей. Мегаколон сопровождается сужением кишечного просвета. При всех этих изменениях страдают основные функции толстого кишечника – всасывание воды, формирование и удаление каловых масс.

Основные проявления НЯК: диарея с примесью крови, слизи, и гноя в кале. Диарея сочетается со вздутием живота, схваткообразными болями. При левостороннем варианте боли локализуются в левом среднем и нижнем отделах живота, в проекции нисходящей и сигмовидной ободочной кишки. При язвенном проктите диарея сочетается с болью внизу живота, с отхождением неизмененной алой крови. Пациентов беспокоят тенезмы, болезненные ложные позывы на дефекацию.

При тотальном НЯК боли распространяются на все отделы вздутого живота. Отмечается обильное отхождение жидкого стула со значительным содержанием крови. Кишечное кровотечение часто принимает угрожающий жизни характер. 

Пищеварительные расстройства, отсутствие аппетита, интоксикация – все это отражается на внешнем виде и состоянии пациента. Обращает на себя исхудание, бледность и сухость кожи и слизистых, снижение кожной эластичности (тургора). Из-за хронической кровопотери развивается анемия. Пациенты жалуются на слабость, головокружение. Пульс учащен, артериальное давление снижено. На фоне одномоментного массивного кровотечения и обезвоживания часто развиваются шоковые стояния.

Еще одно опасное осложнение НЯК – перфорация, разрыв толстого кишечника в месте воспалительной деструкции и истончения. Перфорация сопровождается перитонитом, воспалением брюшины. Состояние пациента резко ухудшается. Появляется сильная боль в животе. Мышцы брюшной стенки доскообразно напряжены. Артериальное давление на фоне шока падает до критических цифр.

При язвенном проктите воспалительный процесс распространяется на близлежащие ткани с появлением анальной трещины, местных абсцессов и свищей. Из отдаленных последствий НЯК – частичная кишечная непроходимость из-за стеноза, сужения кишечного просвета. Кроме того, на месте язвенно-некротического воспаления с псевдополипами могут развиваться злокачественные опухоли.

Болезнь протекает в нескольких формах.

• Хроническая непрерывная. Начинается постепенно с незначительных болей и диареи. У многих пациентов общее состояние стабильное, и они сохраняют работоспособность.
• Хроническая рецидивирующая. Волнообразное течение с чередованием обострений (рецидивов) и затиханий (ремиссий). Со временем рецидивы учащаются, а продолжительность ремиссий уменьшается. 
• Фульминантная. Молниеносная форма, самая тяжелая. Болезнь начинается внезапно с бурными клиническими проявлениями – болями, диареей, кровотечением, и обезвоживанием. В патологический процесс вовлекается весь толстый кишечник. Высокий риск летальности из-за анемии, сепсиса, и других осложнений. 

При НЯК наряду с толстым кишечником поражаются другие органы и ткани:

• Кожа и слизистые оболочки: пиодермии, стоматит, узловая эритема.
• Опорно-двигательный аппарат: миозит, артрит, размягчение костей (остеомаляция), спондилит, сакроилеит, артриты.
• Почки: гломерулонефрит. 
• Печень и желчевыводящие пути: неинфекционный гепатит, цирроз печени, склерозирующий холангит.
• Глаза: ирит, иридоциклит, увеит, склерит.

Все эти заболевания при НЯК вторичны, и развиваются на фоне аллергических реакций, интоксикации, и снижения иммунитета.

В диагностике заболевания используют инструментальные и аппаратные исследования:

• Эндоскопические: колоноскопия, ректороманоскопия с биопсией пораженных слизистых оболочек.
• Ирригоскопия: рентгенография толстого кишечника после ретроградного (через задний проход) заполнения контрастной бариевой взвесью. 
• Компьютерная томография.

Лабораторные исследования включают в себя общий анализ крови и анализы кала (копрограмма, на скрытую кровь, бакпосев).

Неосложненный НЯК лечится консервативно. Задачи консервативной терапии: устранение иммунологических нарушений, воспаления, и связанных с ним симптомов. С этой целью назначают:

• производные 5-аминосалициловой кислоты;
• цитокины;
• иммунодепрессанты;
• кортикостероиды;
• антидиарейные препараты;
• обезболивающие препараты.

При гнойном воспалении с угрозой сепсиса используют антибиотики. При хронической анемии назначают препараты железа. Одномоментная большая кровопотеря потребует переливания донорской крови, плазмы.

Пациенты должны придерживаться щадящей диеты. Из рациона исключается все, что раздражает воспаленный кишечник – пищевые волокна, острые, кислые, жареные блюда, алкоголь. На момент обострения, возможно, понадобится полный отказ от приема пищи. 

Таким пациентам проводят парентеральное питание – внутривенно водят растворы глюкозы, электролитов, солей, аминокислот. После того как состояние пациента улучшилось, и наступила фаза ремиссии, приступают к амплипульстерапии, диадинамотерапии, и к другим физиотерапевтическим процедурам.

Угрожающие или развившиеся осложнения (кровотечение, перфорация, непроходимость, злокачественные новообразования) требуют хирургического вмешательства. Операции проводят в срочном или экстренном порядке. Их объем зависит от распространенности и локализации процесса.

При ограниченном характере воспаления осуществляют сегментарную резекцию – удаление пораженного участка толстого кишечника. Если при НЯК поражается вся ободочная кишка, но без прямой кишки, идут на субтотальную колэктомию. Удаляют практически весь толстый кишечник. После этого накладывают илеоректальный анастомоз, искусственное сообщение между прямой и подвздошной кишкой. 

Тотальный процесс с вовлечением прямой кишки требует еще более радикальной операции, проктоколэктомии. Удаляется весь толстый кишечник, включая прямую кишку. Для отхождения каловых масс накладывается илесостома, искусственное отверстие подвздошной кишки на брюшной стенке. Ввиду технической сложности и тяжести пациента многие пластические операции на тонком кишечнике проводятся в два-три этапа.