Перетампонада носа

Процедура в оториноларингологии, позволяющая эффективно останавливать носовые кровотечения, называется тампонадой носа. Тампон устанавливается в среднем на 3-6 суток. По истечении этого срока, если кровотечение остановилось, тампон удаляется полностью. Если же поврежден крупный сосуд, который продолжает кровоточить, то требуется замена тампона – перетампонада полости носа. Выполняет манипуляцию врач хирург-оториноларинголог.

Этапы процедуры перетампонады

Вторичная носовая тампонада применяется при кровотечениях из носовой полости различной природы. При значительных потерях крови из носа единственным способом их купирования является выполнение постановки марлевых турунд. Основное предназначение процедуры – остановка кровотечения без учёта патогенеза патологии.

В большинстве случаев при потере крови можно ограничиться передней тампонадой. Заднее тампонирование носовой полости встречается намного реже, лишь у «сложных» пациентов. В основном это лица, кровь которых не удаётся остановить, невзирая ни на какую ранее предоставленную помощь, либо категория людей, состояние здоровья / травмы которых намного тяжёлее и опаснее, чем изначально предполагалось.

Ход манипуляции можно представить поэтапно:

1. Удаление старого тампона;
2. Осмотр и дезинфекция слизистой носа;
3. Подготовка полости к установке нового тампона;
4. Тампонада носового хода;
5. Наложение повязки;
6. Предоставление рекомендаций по уходу.

При первичном посещении установленный ранее тампон был предварительно смочен в стерильном вазелиновом масле (цель – облегчения процесса его извлечения). Потянув за свободный конец, тампон осторожно удаляется из полости носа, которая после этого подвергается тщательному осмотру и антисептической обработке.

После этого слизистая орошается раствором местного анальгетика (препарат подбирается индивидуально с учетом возможных аллергических реакций у пациента). Затем в полость носа помещается новый тампон. Эффективность манипуляции оценивается по отсутствию стекания крови по задней стенке носоглотки.

На заметку: тампон представляет собой марлевую турунду толщиной около 1-1,5 см и длиной до 60-70 см. При установке она складывается в виде «гармошки», что позволяет заполнить полость носа, обеспечив плотное прилегание к ее стенкам. Свободные концы при этом оставляются снаружи. Для достижения герметичности к одному из кончиков турунды прикрепляется «якорь» – клочок ваты, который будет плотно закрывать носовой ход.

Слизистая носа содержит множество мелких и более крупных кровеносных сосудов, поэтому манипуляцию специалист проводит с большой аккуратностью, чтобы не спровоцировать новое кровотечение. После того как тампон помещен вовнутрь, сверху накладывается пращевидная повязка. Делается это для предотвращения попадания патогенных агентов в полость носа и для профилактики развития воспаления. С этой же целью на тампон периодически наносится средство с антибактериальным эффектом.

Уход за тампоном и повязкой пациент осуществляет самостоятельно, следуя полученным от врача рекомендациям. Только в случае добросовестного выполнения всех требований можно гарантировать полную инфекционную безопасность и быстрое выздоровление.

Разновидности перетампонады

При повторной постановке турунд в основном используется техника передней тампонады. Прежде всего, для достижения желаемого результата обезболивания носовой полости проводится смазывание слизистой оболочки аппликационным анестезирующим средством (для этих целей могут использоваться растворы лидокаина, дикаина, пр.).

Различают несколько методик проведения вторичной тампонады, однако общепринятым способом считается петлевая техника по Микуличу. В её основе лежит использование турунды из марли шириной до 1,5 см. Длина её может варьироваться в пределах 60-70 см. Из материалов для правильной и безопасной перетампонады полости носа потребуется гемостатическая паста и коленчатый пинцет. При необходимости турунды могут пропитываться специальными индифферентными мазями, в т. ч. вазелином, левомиколем и т.п.

Повторная постановка передней тампонады

Переднее тампонирование носовой полости используется намного чаще, чем заднее. Изначально, для получения обезболивающего эффекта слизистую носа рекомендуется смазать аппликационным анестетиком.

Техника петлевого тампонирования осуществляется в направлении от преддверия носа до хоан. Марлевая турунда, сложенная по типу гармошки, вводится вглубь ноздри до полного её заполнения кровью. В случае двустороннего кровотечения ввод тампона во вторую ноздрю проводят аналогичным способом.

Извлечение турунд начинается после промокания их слабо концентрированным раствором перекиси. Обычно это происходит на третий день. Когда произошло возобновление кровотечения, тампон остаётся в полости носа до 6-ти дней. В это время его каждый день пропитывают пенициллиновым раствором и прочими антибиотиками.

Совместно с марлевыми тампонами для постановки повторной передней тампонады применяются и стерилизованные турунды, предназначенные для тугого заполнения носовой полости с целью остановки кровотечения. Они значительно эффективнее марлевых тампонов, потому считаются намного щадящими.

Вторичная задняя тампонада

При больших потерях крови, когда их суммарный объём превышает 1 литр, рекомендуется повторная задняя тампонада. Техника такой разновидности  тампонады предусматривает использование предварительно простерилизованных тампонов. Изготавливаются они из сложенной в несколько слоёв марли (визуально выглядят как «тюки»), крест-накрест перевязанной шелковыми нитками длиной около 20 см. По завершении процедуры 3 конца остаются свободными, 1 отрезается.

Вторичное заднее тампонирование осуществляется в несколько этапов:

1. Изначально в полость кровоточащей ноздри ставится резиновая канюля. Она вводится в отверстие до уровня, где начинается средний отдел глотки.
2. В дальнейшем с помощью медицинского пинцета / щипцов Гартмана осуществляется вывод канюли сквозь ротовую полость наружу, где крепится к ней за две свободные нити турунд.
3. Закреплённый тампон продвигается за «нёбную занавеску» и прислоняется к хоане. После этого концы ниток извлекаются через отверстие носа. 
4. Заканчивается процедура передней тампонадой путём закрепления нитей над марлевым турундом.

Возникающие осложнения

В случае неправильно выполненной повторной техники тампонады носовой полости либо при несвоевременном её выполнении могут возникать различные осложнения, наиболее распространёнными среди которых являются:

• гнойное инфицирование либо повторное кровотечение;
• некротическое поражение тканей носовой полости;
• гематомы; 
• заражение крови;
• деформации ноздревых перегородок.

Важно! Вторичные тампонады вызывают дефекты слизистой, для больного они не совсем удобны, потому важно предусмотреть альтернативные способы устранения кровотечения после оказания экстренной помощи.

Недостатки процедуры

Вторичная марлевая тампонада носовой полости может оказывать двусмысленное влияние на протекание краниофациальных травм и патологий, сопровождающихся носовыми кровотечениями. В ряде случаев результативный эффект оказывает и однократная постановка тампонады, поскольку способствует формированию объёмных участков деформации сосудов слизистой носа, провоцируя влияние сосудистых факторов на патогенез тромбофилии.

Тем не менее, подобная структура кровяного сгустка, «усиленная» волокнами из марли, как и его размеры, приводит к изменению баланса гемостатического потенциала   вследствие регулярного притока из форменных компонентов сгустка тромбопластина, а также за счёт спонтанной активации непосредственно вокруг него фибринолитической системы.

Этот аспект очень важен в решении проблемы внутрисосудистой коагуляции, т. к. в случае значительных повреждений средней линии лица (область носа и околоносовых синусов) часто диагностируется изменение локального гемостаза – угроза тромбоза (ЛВС-синдром).

Существенным недостатком повторной носовой тампонады является отсутствие вентиляции полости уха и параназальных синусов, что часто является признаком среднего отита, дисфункции слуховой трубки, прогрессирования гнойных синуситов, травмирования мягкого нёба, омертвения слизистой носовой полости, возникновения подкожных нарывов на лице, развития лобулярной капиллярной гемангиомы, острой формы дакриоцистита. Наиболее опасными, угрожающими для жизни состояниями, в частности, после задней вторичной тампонады, являются эндокардит, сложные патологические сердечнососудистые изменения, сепсис, пароксизмальные расстройства, менингит и пр. Умело проведённая техника тампонады полости носа обеспечивает надёжный кровоостанавливающий эффект.