Репозиция и фиксация костей носа

Репозиция – сопоставление костных отломков, после их смещения (транспозиции) под действием травмирующих факторов. Сопоставленные отломки фиксируют для того чтобы придать им первоначальное положение, и восстановить правильную анатомическую конфигурацию поврежденной структуры (в данном случае – носа).

В нашу клинику вы можете обратиться с переломом носовых костей как в экстренном, так и в плановом порядке, тотчас после травмы или спустя какое-то время после нее. В любом случае, врач-отоларинголог нашего центра окажет вам квалифицированную врачебную помощь.

Нос представлен наружной частью, носовыми ходами, и придаточными пазухами. Чаще всего под термином «нос» подразумевают именно его наружную часть, состоящую их костной и хрящевой ткани, покрытых кожей. Костная ткань представлена парной носовой или назальной костью (лат. – os nasale). Кость эта имеет четырехугольную форму, и соединяется с лобной и верхнечелюстной костями.

Носовые кости хрупкие. Носовая перегородка, делящая носовую полость на две равные части, тоже непрочная. Соответственно, непрочный и сам наружный нос. При этом он является самой выступающей частью лицевого скелета. Из-за всех этих анатомических особенностей нос легко травмируется, и точно так же легко поврежденные назальные кости смещаются. Возможны два основных механизма повреждения носа, и в каждом из них транспозиция носовых костей имеет свои отличительные черты.

Первый механизм – это удар сбоку, когда вектор силы идет под углом, или даже перпендикулярно сагиттальной (стреловидной, переднезадней) плоскости, делящей нос на две половины. При этом ближняя к удару кость вдавливается в носовые ходы, а находящаяся дальше кость смещается в боковом (латеральном) направлении. Асимметричное смещение чаще всего идет слева направо, т.к. удар наносится правой рукой. По вполне понятным причинам этот вид травмы чаще всего отмечается у подростков-юношей и у взрослых мужчин.

Второй механизм – удар в нос посредине, вдоль сагиттальной плоскости носа. Повреждение назальных костей имеет более-менее симметричный характер. Нарушаются соединения назальных костей с лобными и верхнечелюстными костями. В результате носовые кости вдавливаются в носовую полость. Вместе с ними повреждается и носовая перегородка. В результате этого наружный нос приобретает седловидную форму. Этот механизм – следствие прямого удара в нос кулаком, другим движущимся предметом, или падения на лицо, что  чаще наблюдается у маленьких детей.

Помимо этого переломы носа делят на открытые и на закрытые. Переломы без повреждения кожи носа, но сопровождающиеся носовыми кровотечениями, тоже следует расценивать как открытые. Смещенные, но не сопоставленные назальные кости неправильно срастаются. В дальнейшем это оборачивается грубым косметическим дефектом. Но самое страшное даже не в этом.

Полноценное дыхание через нос становится затруднительным, или вовсе невозможным. Развивается хроническая гипоксия (дефицит кислорода). Вдыхание неочищенного и неувлажненного воздуха провоцирует инфекции верхних дыхательных путей. В некоторых источниках описано, как с помощью якобы нехитрых и безопасных приемов можно вправить нос самостоятельно, не обращаясь к врачам. Делать этого нельзя по целому ряду причин.

Во-первых, перелом носа – это всегда больно, и боль при репозиции усиливается. Нужно обезболивание. Во-вторых, при неграмотных действиях смещение можно не устранить, а усугубить. И, наконец, в-третьих. Перелому носа часто сопутствуют куда более опасные повреждения – перелом основания черепа, ЧМТ (черепно-мозговые травмы) с явлениями сотрясения мозга, ушиба мозга с внутричерепными гематомами и отеком-набуханием головного мозга. Поэтому при травмах носа, подозрительных на перелом назальных костей, необходимо сразу же обратиться за квалифицированной помощью.

Врачебная тактика при переломах костей носа зависит от характера и давности травмы. Если пациент обратился к нам сразу же после травмы, мы накладываем на поврежденный нос пузырь со льдом чтобы максимально устранить отек. Для того чтобы определить характер перелома, степень смещения, и не пропустить имеющуюся ЧМТ, пациента осматривают врачи  нашего центра (отоларинголог, невролог, травматолог), проводится осмотр носа, а также компьютерная томография и рентгенография костей черепа.

При слабо выраженном отеке мягких тканей и целых кожных покровах репозицию следует осуществить как можно раньше, желательно в первые 5 часов. Это наиболее благоприятный период для срастания поврежденных костей. Запоздалая репозиция увеличивает время консолидации (срастания) назальных костей и удлиняет восстановительный период.

При массивном отеке и повреждении кожи репозиция откладывается до 7 дней. За это время мы зашиваем раневые дефекты, проводим противоотечные мероприятия (охлаждение, введение лекарств), и добиваемся заживления ран. Почему именно 7 дней? Дело в том, что за это время кости еще не начали срастаться, и их сопоставить можно без особого труда.

Спустя неделю костная мозоль уже начинает формироваться. Она еще не прочная, и сравнительно легко разрушается. Но после этого консолидация перелома затягивается. Спустя 3 нед. после травмы срастание костей идет полным ходом. Костная мозоль уже прочная, и ломать ее нежелательно. Поэтому мы не пытаемся восстановить вручную правильное расположение костей, а ждем, когда они окончательно срастутся. Это наступает спустя 3-6 мес. После этого мы рекомендуем пациенту пластическое вмешательство на костях носа и носовой перегородке – риносептопластику.

Сама репозиция проводится несколькими способами. При латеральном смещении назальных костей врач осуществляет бимануальную (двуручную) репозицию по Фельдману. Для этого он располагает большие пальцы обеих кистей на смещенной боковой поверхности носа, а остальными пальцами упирается в лобную область и в нижнюю челюсть. Поле этого мягкими, но целенаправленными движениями он возвращает смещенные кости в первоначальное положение.

При седловидном западении костей в полость носа вводится специальный инструмент – элеватор Волкова. Посредством элеватора врач приподнимает кости, и тем самым восстанавливает конфигурацию носа. При сложных повреждениях элевацию комбинируют с бимануальной репозицией.

Вмешательства эти болезненные.  Поэтому их проводят под местной анестезией – местным анестетиком обкалывают мягкие ткани носа, орошают носовые ходы. При массивных повреждениях носа, сопровождающихся отрывом и существенным смещением назальных костей и носовой перегородки, закрытая репозиция костей может и не дать результата. В этих случаях мы прибегаем к отрытой репозиции. Через разрез кожи и мягких тканей врач восстанавливает положение костей.

Боль здесь еще сильнее. Поэтому отрытую репозицию мы проводим под наркозом. Поскольку дыхание через нос невозможно, и существует опасность аспирации сгустков крови, пациента вводят в наркоз с ИВЛ – искусственной вентиляцией легких через эндотрахеальную трубку.

Сопоставленные кости нуждаются в надежной фиксации, иммобилизации. В качестве иммобилизирующих средств мы используем:

• вводимые в нос тампоны, пропитанные антисептиками
• пращевидные ватно-марлевые повязки
• гипсовые повязки
• интраназальные сплинты – вводимые в носовые ходы шины, снабженные трубками для дыхания.

Спустя 1-2 нед. мы убираем повязки и шины, и закапываем нос антибиотиками, сосудосуживающими препаратами. Проводим курс физиотерапии, который включает в себя УВЧ, электрофорез, магнитотерапию. В течение восстановительного периода нежелательны:

• физические нагрузки
• перегревание
• посещение бань и саун
• прием алкоголя, горячей пищи
• ношение очков
• сон лицом вниз.

Полное восстановление занимает период от 3 нед. до 3 мес.