Кошурин Дмитрий Валерьевич
Автор статьи: Кошурин Дмитрий Валерьевич Главный врач МКЦ "Проксима"

Печеночная энцефалопатия

Энцефалопатия, связанная с печеночным поражением, представляет собой часто обратимое нарушение функционирования нервной системы, вызванное нарушениями обмена веществ при недостаточности функции печени или вследствие образования портосистемного шунта для отвода крови. Проявление заболеваний печени считается одним из наиболее серьезных. При печеночной энцефалопатии наблюдаются когнитивные нарушения, которые могут значительно воздействовать на состояние пациента и усложнять процесс ухода за ним.

Причины печеночной энцефалопатии

Энцефалопатию могут вызвать следующие факторы:

  • острые формы заболеваний печени;
  • поступление нейротоксинов в кровоток;
  • развитие цирроза печени.

Этиологические факторы, которые способствуют возникновению данного заболевания, включают различные формы гепатитов, опухоли злокачественного генеза, медикаментозные токсикозы, а также другие патологии, характеризующиеся деструкцией гепатоцитов.

Вызвать поступление кишечных нейротоксинов в кровоток может избыточное размножение условно-патогенной микрофлоры кишечника или употребление излишнего количества пищи, богатой аминокислотами. Печеночная недостаточность, осложненная энцефалопатией, приводит к образованию рубцовых изменений (замещение функционирующей ткани фиброзной) и подавлению всех ключевых функций органа.

Провоцировать гибель гепатоцитов и токсическое воздействие на церебральные клетки ГМ могут следующие факторы:

  • кишечные и желудочные кровотечения;
  • прием токсикогенных медикаментов (без надлежащего медицинского контроля и адекватной поддерживающей терапии);
  • хроническое нарушение стула, расстройство обмена белков;
  • операции, сопровождающиеся потерей крови, или серьезные травмы;
  • гнойный перитонит, вызванный асцитом;
  • инфекционные заболевания, вызванные бактериями или вирусами.

Патологические изменения, сопутствующие печеночной недостаточности, включают в себя:

  • дисбаланс химического состава крови и нарушение свертывающей системы;
  • изменения внутриклеточного, внутритканевого давления.

Эти изменения значительно нарушают нормальную активность астроцитов, клеток, которые составляют приблизительно треть массы ткани мозга.  Астроциты играют ключевую роль в обеспечении нормальной регуляции проницаемости клеточного барьера. Этот барьер обеспечивает полноценный обмен между тканями мозга и кровью, эффективно удаляет токсины и обеспечивает поступление питательных веществ в ГМ.

Помимо аммиака, токсическое воздействие на астроциты может привести к воздействию некорректных нейротрансмиттеров, магния, а также образованию продуктов разложения белков и жирных кислот.

Симптомы печеночной энцефалопатии

Симптомы печеночной энцефалопатии включают разнообразные неврологические или психические нарушения с различной степенью выраженности – от незаметных субклинических проявлений до состояния комы.

В случае легких форм изменения могут быть выявлены лишь при проведении психометрических тестов, направленных на оценку внимания, кратковременной памяти, психомоторных навыков и возможностей, а также с использованием электрофизиологических и других методов исследования функционирования мозга. С постепенным развитием печеночной энцефалопатии становятся заметными разнообразные изменения в поведении пациента, такие как: апатия, раздражительность и расслабленность, а также проявляются очевидные нарушения сознания. Часто возникают нарушения режима сна и бодрствования, выражающиеся в избыточной дневной сонливости (произвольном и быстром засыпании при просмотре телевизора, во время поездок на автомобиле и т.д.) и бодрствовании в ночное время. Может возникнуть постепенная потеря ориентации во времени и пространстве, сопровождающаяся неадекватным поведением и резким сбоем в ясности сознания. Это может проявляться в форме внезапного возбуждения или, наоборот, угнетенного состояния, а в более серьезных случаях - до состояния комы.

При обследовании пациентов, не находящихся в коматозном состоянии, врач может выявить наличие моторных нарушений, таких как: гипертонус, увеличенный рефлекс и положительный рефлекс Бабинского, а также экстрапирамидальные расстройства, включая уменьшенную мимику, мышечную жесткость, замедленность и монотонность речи, паркинсонический тремор и дискинезии с нарушением способности к контролируемым движениям.

Методы лечения печеночной энцефалопатии

Лечение печеночной энцефалопатии представляет собой сложную задачу, начало которой обычно связано с устранением основных причин этого состояния, в том числе лечением острой или хронической органной недостаточности. В рамках терапевтического подхода к печеночной энцефалопатии проводят коррекцию пищевого поведения, процедуры по очищению кишечника, уменьшение уровня азота и симптоматические меры.

Рекомендуется уменьшить потребление белка из пищи до уровня 0,9 г/кг/сут (при условии, что пациент переносит такой рацион) на продолжительный период времени, поскольку у некоторых пациентов возвращение к обычному уровню белка может вызвать рецидив клинических проявлений патологии. В период соблюдения диеты назначаются аминокислотные препараты, и ограничивается потребление поваренной соли.

Для эффективного удаления аммиака через ЖКТ необходимо добиться, чтобы кишечник опорожнялся несколько раз в день. Для этого проводятся систематические очищающие клизмы в домашних условиях, а также в процедурных кабинетах. Потребление продуктов, способствующих нормальной перистальтике кишечника, также способствует нормализации стула, выведению токсинов из организма.

Лечение антимикробными препаратами включает применение широкого спектра средств, проявляющих активность, в основном, в кишечном просвете. Для достижения седативного эффекта при печеночной энцефалопатии не рекомендуется использовать препараты бензодиазепинового класса, предпочтение отдается галоперидолу (по строгому назначению врача).

Прогрессирование печеночной энцефалопатии может привести к осложнениям, таким как: отек ГМ, внутренние кровотечения, аспирационная пневмония, панкреатит. В связи с этим необходимость в лечении пациентов на последней стадии заболевания подчеркивает важность проведения терапии в реанимационном отделении.

Прогноз и профилактика

Прогноз при латентной печеночной энцефалопатии и ее мягких формах в общем случае является положительным: при условии адекватного и своевременного лечения можно достичь полного исчезновения специфических признаков поражения ГМ, нормализации биохимического состава крови. Тем не менее, присутствие выраженной патологии существенно ухудшает качество жизни людей с заболеваниями печени, а прогноз выживаемости оказывается неблагоприятным: для тех, кто страдает циррозом без клинических проявлений печеночной энцефалопатии, пятилетняя выживаемость составляет 56-71%, в то время как для пациентов с циррозом и выраженной печеночной энцефалопатией эта цифра снижается до 15-21%.

Профилактика заболевания включает в себя меры по предотвращению или управлению основными причинами этого состояния, также она направлена на поддержание здоровья печени. Вот несколько общих рекомендаций:

  1. Своевременное управление хроническими заболеваниями печени, такими как цирроз или вирусные гепатиты, помогает предотвратить развитие печеночной энцефалопатии.
  2. Ограничение потребления белка и контроль натрия в пище могут помочь уменьшить риск развития болезни.
  3. Алкоголь является одним из основных факторов риска для печеночных заболеваний, включая цирроз, поэтому его употребление должно быть минимизировано или полностью исключено.
  4. Регулярные медицинские обследования и анализы могут помочь выявить предвестники печеночной энцефалопатии на ранних стадиях и принять меры по ее предотвращению.
  5. Поскольку инфекции могут усугубить печеночную энцефалопатию, важно предотвращать инфекции, в том числе следить за гигиеной, прививаться и своевременно лечить инфекции.
  6. Некоторые лекарства могут оказывать негативное воздействие на функцию печени. Пациентам с риском развития печеночной энцефалопатии рекомендуется согласовывать прием препаратов с врачом.
  7. Регулярный полноценный сон и управление стрессом содействуют поддержанию здоровья органа и предотвращению органной недостаточности.