Кошурин Дмитрий Валерьевич
Автор статьи: Кошурин Дмитрий Валерьевич Главный врач МКЦ "Проксима"

Тромбоз почечных вен

Тромбоз почечных вен (венозная окклюзия) представляет собой острое или хроническое закупоривание венозной системы в почках. Симптомами данного состояния могут быть боли в области живота и поясницы, наличие крови в моче (макрогематурия), снижение объема мочеиспускания (олигоанурия) и признаки интоксикационного синдрома. В случае хронического прогрессирования заболевания, тромбоз почечных вен может проявляться только одним характерным симптомом - устойчивым повышением артериального давления. Для диагностики данного состояния используются различные методы, включая магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, селективную почечную флебографию и дуплексное сканирование почечных вен. Лечение при этом может включать в себя длительное введение антикоагулянтов как прямого, так и непрямого действия. В случае угрозы тромбоэмболического осложнения, может быть проведена процедура установки интраваскулярного сетчатого фильтра. При необходимости могут выполняться регионарный тромболизис, хирургическое удаление тромбов через кожный доступ или хирургическое вмешательство с открытым доступом, а иногда - нефрэктомия.

Причины тромбоза почечной вены

Тромбоз почечной вены обычно возникает из-за нарушений в системе свертывания крови, которые могут быть как локальными, так и системными, и связаны с основными заболеваниями почек, такими как мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит. В основном, этот осложненный тромбозом процесс развивается у пациентов с мембранозной нефропатией. Риск тромбоза в почечной вене у пациентов с нефротическим синдромом напрямую связан с тем, насколько низкими уровнями альбумина (главного белка в крови) страдает пациент. То есть, чем ниже уровень альбумина, тем выше риск тромбоза. Помимо этого, чрезмерное использование диуретиков или длительное применение высоких доз кортикостероидных препаратов также может увеличить вероятность тромбоза в почечной вене у пациентов, страдающих указанными выше заболеваниями.  Другие факторы, которые могут привести к данному состоянию, включают:

  1. Отторжение трансплантированного органа.
  2. Амилоидоз - накопление амилоида в органах и тканях.
  3. Диабетическая нефропатия - осложнение диабета, влияющее на функцию почек.
  4. Применение эстрогенной терапии.
  5. Беременность, которая может оказать давление на почки.
  6. Нарушения свертываемости крови, такие как дефицит антитромбина-3, дефицит протеина C, дефицит протеина S, мутация фактора V Лейдена, мутация протромбина G20210A.
  7. Почечный васкулит - воспаление сосудов почек.
  8. Серповидноклеточная нефропатия - генетическое нарушение, влияющее на почечную функцию.
  9. Системная красная волчанка - аутоиммунное заболевание, которое может воздействовать на почки.

Менее распространенные источники проблем связаны с ухудшением кровоснабжения в почечных венах. Эти факторы включают в себя злокачественные опухоли в почках, которые могут распространяться в почечные вены, чаще всего это почечно-клеточный рак. Другими возможными причинами являются сжатие почечной вены или нижней полой вены из-за различных факторов, таких как: сосудистые аномалии, наличие опухоли в брюшинной полости, перевязка нижней полой вены, наличие аневризмы в аорте, использование оральных контрацептивов, травма, обезвоживание и, в редких случаях, мигрирующий тромбофлебит и злоупотребление наркотическими средствами.

Механизмом усиления венозной окклюзии рассматривается сочетание увеличения свертываемости крови и снижения активности фибринолиза, вызванное следующими факторами:

  1. Повышение числа тромбоцитов в крови.
  2. Увеличение уровня коагуляционных факторов, таких как протромбин и фибриноген.
  3. Уменьшение концентрации альбумина до менее чем 25 г/л.
  4. Замедление кровотока в почках.
  5. Наличие диспротеинемии.
  6. Повреждение стенок сосудов.

Эти процессы приводят к полной или частичной блокировке венозного канала тромбозом, что приводит к уменьшению местного кровотока и разрушению ткани почки.

Симптомы тромбоза почечной вены

Симптоматика тромбоза почечной вены характеризуется набуханием тканей, нарушением кровоснабжения почки и вторичным повреждением ее функциональных единиц – нефронов. Острый тромбоз почечной вены проявляется интенсивной болью в поясничной области с той стороны, где имеет место поражение. У пациентов также наблюдается примесь крови в моче с различной степенью выраженности. При двустороннем поражении снижается объем мочеиспускания, и при поражении правой почки возникают боли в правой стороне тела.

Хронический тромбоз почечной вены может возникать как результат острой начальной стадии с характерными признаками, такими как боли и гематурия, или он может развиваться как первичное хроническое состояние. Боли, если они присутствуют, часто характеризуются как слабые, утомительные и без выраженной интенсивности. Гематурия, в большинстве случаев, может быть визуально незаметной, однако протеинурия, вызванная повышением давления в почечных венах, быстро достигает уровня нефротического синдрома и сопровождается характерными нефритическими отеками. Артериальная гипертензия возможна, но не является обязательным признаком данного состояния.

У некоторых пациентов с постепенным развитием тромбоза имеется достаточное время для эффективного формирования альтернативных путей оттока крови, и такие пациенты в целом не испытывают серьезных симптомов или жалоб.

Методы лечения тромбоза почечной вены

Методы хирургического вмешательства при тромбозе вен редко рассматриваются как первичные стратегии лечения. Обычно наилучшие результаты достигаются, когда антикоагулянты используются своевременно. При применении антикоагулянтов возможно снижение вероятности повторного тромбоза в почечных венах, а также улучшение проходимости сосудов, и оптимизация функции почек. Продолжительность курса лечения может колебаться от нескольких месяцев до года, исходя из клинической ситуации. В случае наличия нарушений в системе свертывания крови у пациента, антикоагулянтная терапия может быть рекомендована в течение всей жизни. Если возникает такая потребность, то тромболитические препараты вводят непосредственно в почечную вену с целью разрушения образовавшегося сгустка.

После завершения основного курса лечения, для восстановления здоровья пациента могут быть рекомендованы следующие меры: спазмолитические препараты, анальгетики, средства для снижения артериального давления, лекарства, способствующие улучшению кровоснабжения почек и нормализации выделения мочи.

Процедура тромбэктомии почечной вены выполняется только в случаях, когда почечная недостаточность быстро прогрессирует или когда применение тромболитических препаратов невозможно из-за медицинских противопоказаний. Другие ситуации, требующие срочного хирургического вмешательства, включают двусторонний тромбоз почечной вены, полное ишемическое повреждение почки и наличие опухоли, требующей удаления.

Полное удаление почки, известное как нефрэктомия, проводится только в случаях, когда почка полностью отмирает вследствие инфаркта или при необходимости, вызванной тромбозом почечных вен.

Для предотвращения возможности возврата заболевания и минимизации риска тромбоэмболических осложнений, у пациентов, которые перенесли тромбоз почечной вены, рекомендуется провести процедуру установки кава-фильтра. Этот медицинский инструмент вводится в верхний отдел нижней полой вены, выше уровня почек.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного восстановления зависит от серьезности основного заболевания, которое стало причиной блокировки просвета почечных вен. Прогноз для молодых пациентов без необратимых изменений в почках обнадеживающий. У лиц, страдающих от сопутствующих патологий в течение продолжительного времени, наблюдается устойчивое снижение скорости клубочковой фильтрации.

Не существует специфических методов профилактики для данного заболевания. Для предотвращения тромбоза вен важно проводить своевременное комплексное лечение состояний, которые часто сопровождаются избыточной свертываемостью крови. Пациентам с нефротическим синдромом рекомендуется применять профилактическую антикоагулянтную терапию, когда уровень альбумина в крови опускается ниже 30,0 г/л.