Гематурия

Гематурия не является самостоятельным заболеванием, а лишь проявлением ряда заболеваний почек и мочевыводящих путей. Хотя в ряде случаев возможны и внепочечные или экстраренальные причины гематурии.

Сам термин является производным от двух древнегреческих слов: haema – кровь, и urina – моча. Т.е., в дословном переводе это кровь в моче. А если переставить эти слова наоборот, то получится уремия, моча в крови. Бывает и такое. Правда, на самом деле никакой мочи в крови нет. Так обозначают скопление в крови не удаленных с мочой азотистых шлаков при явлениях почечной недостаточности.

Из-за созвучия гематурию и уремию порой путают. Но эти два состояния могут сочетаться между собой в отдельно взятом клиническом случае. Например, гломерулонефрит, тяжелая почечная патология, протекает с примесью крови моче, а затем осложняется хронической почечной недостаточностью с уремией. То же самое касается другого урологического заболевания – мочекаменной болезни (МКБ).

Гематурию нельзя путать с другим патологическим состоянием – уретроррагией. При гематурии выделение крови связано с актом мочеиспускания. А при уретроррагии отмечается пассивное выделение крови из мочеиспускательного канала (уретры), не связанное с выделением мочи. Поскольку женская уретра имеет малую длину, уретроррагии – удел мужчин. Причины – травматические повреждения, доброкачественные и злокачественные заболевания уретры, воспаление уретры (уретрит). Хотя и здесь эти два состояния, гематурия и уретроррагия, сочетаются между собой.

Причины и механизм гематурии

Кровь, как известно, в значительной степени состоит из эритроцитов. Содержание других форменных элементов, лейкоцитов и тромбоцитов, в сравнении с эритроцитами ничтожно мало. Поэтому по сути своей гематурия представляет собой эритроцитурию – выделение с мочой эритроцитов.

Еще один общеизвестный факт: моча является профильтрованной кровью. Фильтрация осуществляется в клубочках нефронов, структурных единиц почки. Из большого количества нефронов состоит функциональная ткань почки, в которой идет образование мочи – почечная паренхима. При удовлетворительном состоянии почечной паренхимы эритроциты не фильтруются, и в мочу не попадают. При патологических изменениях в паренхиме они могут присутствовать в моче. Еще один возможный источник эритроцитов – слизистые оболочки мочевыводящих путей:

почечной лоханки
мочеточников
мочевого пузыря
уретры.

Если слизистые не повреждены, то эритроциты с мочой тоже не выделяются. Поэтому в норме эритроцитов в моче нет. Или почти нет. Все-таки небольшое количество этих красных кровяных телец покидает наш организм в составе мочи. Установлено, что взрослый человек в течение суток выделяет с мочой около 2 млн. эритроцитов. Эта цифра может показаться огромной. На самом деле это мизер.

Если рассмотреть мочевой осадок под микроскопом, то у взрослого здорового мужчины в норме обнаруживается не более 1 эритроцита в поле зрения. Учитывая особенности женской физиологии, нормы этого показателя у представительниц прекрасного пола несколько выше – от 1 до 3 в поле зрения. У детей допускается не более 2 эритроцитов в поле зрения, а у новорожденных с еще несформированной мочевыделительной системой – 2-4 в поле зрения. Все результаты, превышающие эти показатели, следует расценивать как гематурию.

В зависимости от того, на каком уровне действуют патологические факторы, выделяют следующие виды гематурии:

Почечная или ренальная гематурия

Обусловлена поражением паренхимы почек. Чаще всего она носит воспалительный характер, и протекает по типу нефритов. Гломерулонефрит – воспаление паренхимы с повреждением клубочков нефронов (др. греч. glomerulus – клубочек). При гломерулонефрите страдает фильтрационная способность почек.

Образно говоря, почечные клубочки становятся как дырявое решето. В результате этого эритроциты беспрепятственно проникают в мочу. Клубочки повреждаются не только при гломерулонефрите, но и при некоторых иммунных нарушениях, инфекциях, системных васкулитах (воспалении сосудистых стенок).

Помимо этого возможны повреждения паренхимы почек неклубочкового характера:

травмы – размозжения, контузии
опухоли – рак, миелома, нефробластома
кисты, полостные образования в паренхиме
гидронефроз, истончение и атрофия паренхимы за счет расширения почечной лоханки
инфаркт почки из-за тромбоза почечных вен.

Помимо этого паренхима повреждается токсинами. Она страдает при отравлении солями тяжелых металлов, некоторыми органическими ядами. Нефротоксичностью обладают некоторые лекарства – анальгетики, антибиотики, сульфаниламиды. Алкоголь в больших дозах – тоже нефротоксичный яд.

Надпочечная или супраренальная гематурия

Ее еще называют соматической. При этой форме почки страдают вторично при соматической (телесной) патологии, затрагивающей весь организм. Это могут быть тяжело протекающие инфекции, а также отравление ядами, оказывающими общетоксическое действие. Ухудшение свертывание крови тоже может спровоцировать гематурию. В качестве примеров можно привести наследственную болезнь гемофилию, а также различные состояния, проявляющиеся тромбоцитопенией, низким уровнем тромбоцитов.

Еще один пример – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания или ДВС-синдром. Это состояние характеризуется формированием большого количества внутрисосудистых тромбов. Из-за этого истощаются факторы свертывания, и развиваются тяжелые кровотечения. Основная причина ДВС-синдрома – массивная кровопотеря.

Одно из проявлений этого крайне тяжелого состояния – гематурия. Кровь в моче может присутствовать после обширных ожогов, оперативных вмешательств, массивных травм, не обязательно затрагивающих мочевыделительную систему. Нарушения обмена аминокислот, основных электролитов (натрия, калия, кальция, хлора), тоже иногда сопровождаются гематурией.

Не только заболевания, но и некоторые физиологические факторы (физические нагрузки, длительная ходьба, бег, перегревание), могут привести к гематурии. Среди других причин – эмоциональны потрясения, прием соленой или острой пищи. Правда, гематурия при этом незначительна.

Подпочечная или субренальная гематурия

Источники эритроцитов в данном случае – слизистые оболочки мочевыводящих путей – мочеточников, мочевого пузыря, уретры. Патологию почечных лоханок тоже следует отнести к субренальной форме. У мужчин источником может быть предстательная железа. Конкретными причинами являются:

камни при МКБ (мочекаменной болезни)
злокачественные опухоли – рак
доброкачественные опухоли – полипы
неинфекционное воспаление
инфекционное воспаление, обусловленное неспецифической инфекций – стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой
инфекционное воспаление, обусловленное специфической инфекцией (туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем)
простатит, аденома простаты
травматические повреждения мочеполовой системы

Травмы могут быть результатом медицинских манипуляций – эндоскопии, катетеризации мочевого пузыря. Некоторые лекарства тоже иногда приводят к субренальной гематурии. Прием цитостатиков при лечении опухолевых процессов у некоторых пациентов осложняется геморрагическим циститом с наличием крови в моче. В редких случаях эта форма гематурии может быть следствием гельминтозов (филяриоз, шистосомоз) с поражением мочевыделительной системы.

Следует заметить, что грань между этими видами гематурии зачастую нечеткая, размытая. Один и тот же фактор может действовать на разных уровнях – на преренальном, постренальном, и ренальном. Например, инфекция часто поражает и клубочки, и мочевыводящие пути. А одно и то же заболевание может проявляться обменными нарушениями, нефритом, и камнеобразованием.

Симптомы гематурии

Интенсивность гематурии может быть различной. В связи с этим различают микрогематурию и макрогематурию. В первом случае изменения в моче невооруженным глазом не видны, и она сохраняет свой естественный соломенный цвет. Отклонения выявляются лишь по данным общего анализа мочи, когда количество эритроцитов в поле зрения увеличивается. Но это увеличение сравнительно невелико.

При макрогематурии изменения отчетливо различимы, т.к. эритроцитов становится значительно больше. Иногда при микроскопии они занимают все поле зрения. Хотя интенсивность макрогематурии тоже различна, и цвет измененной мочи может варьировать от чуть розоватого до темно-красного. При массивной гематурии кровь начинает сворачиваться уже в мочевыводящих путях, и выделяется в составе мочи в виде сгустков.

Вообще, микрогематурия в большей степени характерна для незначительных повреждений (воспалительный процесс, обменные нарушения). В то же время макрогематурия является признаком грубых структурных изменений и повреждений (злокачественные опухоли, полипы, механические повреждения, травмы слизистых сместившимся камнем).

Хотя это правило справедливо далеко не всегда. При гломерулонефрите, когда страдает фильтрационная способность почек, эритроциты в большом количестве попадают в мочу. Последняя приобретает характерный красный окрас с грязноватым оттенком, т.н. цвет мясных помоев., что является своего рода визитной карточкой этого заболевания. «Мясные помои» - симптом не только гломерулонефрита, но и ряда других заболеваний, в т.ч. МКБ, циститов и опухолей мочевого пузыря.

При некоторых патологических состояниях (ожоги, отравления, переливание несовместимой крови) происходит разрушение эритроцитов (гемолиз) еще до их выхода в мочу. В результате в мочу попадают не сами эритроциты, а гемоглобин. Данное состояние именуют гемоглобинурией. Она может быть полной, когда выделяется только гемоглобин, а может сочетаться с эритроцитурией. Отличить визуально гемоглобинурию от эритроцитурии несложно. При осмотре мочи с гемоглобинурией в проходящем свете моча, хотя и окрашенная, не теряет своей прозрачности.

Гематурия часто сопровождается рядом симптомов, среди которых:

боль в проекциях почек или внизу живота
боль по ходу уретры, усиливающиеся при мочеиспускании
частые мочеиспускания маленькими порциями
тошнота, рвота
повышение температуры
жажда
отеки с преимущественной локализацией на лице.

Следует заметить, что сама по себе гематурия не проявляется ничем. Наличие эритроцитов в крови абсолютно безболезненно. А все остальное – это симптомы заболеваний. И гематурия – всего лишь один из этих симптомов.

Диагностика и лечение гематурии

Для начала нужно выяснить, а есть ли гематурия вообще. При микрогематурии она есть, хотя и не видна невооруженным глазом. Но бывает и так, что макрогематурия кажущаяся, а на самом деле ее нет. Дело в том, что некоторые продукты окрашивают мочу в розово-красные тона. Натуральные красители содержатся в свекле, ежевике, черной смородине.

Синтетическими красителями богаты прохладительные напитки. Некоторые лекарства антимикробного и противовоспалительного ряда выделяются с мочой, и тоже окрашивают ее. Исключить гематурию в этих случаях очень просто – достаточно одного лишь общего анализа мочи.

При заболеваниях печени, протекающих по типу гепатитов, происходит выделение через почки большого количества билирубина. Этот желчный пигмент придает моче темно-бурый окрас, что может быть принято за гематурию.

Разрешить сомнения поможет анализ мочи на желчные пигменты. У женщин менструальная кровь может подмешиваться в мочу уже во время мочеиспускания. Разумеется, ни о какой гематурии в данном случае не может быть и речи.

После того, как факт гематурии установлен, и определена ее интенсивность (микро или макрогематурия), важно провести топическую диагностику. Говоря простым языком, прежде чем приступить к лечению, нужно определить, из какого отдела выделяется кровь. И здесь на помощь приходит все тот же общий анализ. Дело в том, что эритроциты в моче не всегда однородны – они могут быть неизмененные и измененные. Неизмененные эритроциты сохраняют свою форму и цвет. Как правило, источники неизмененных эритроцитов – слизистые мочеточников, мочевого пузыря и уретры.

Измененные эритроциты – это в основном выщелоченные эритроциты, лишенные гемоглобина. Их еще называют тенями эритроцитов. Источники этих эритроцитов – почечная паренхима. При длительном контакте с мочой гемоглобин растворяется в ее кислой среде. Выщелоченные эритроциты обнаруживаются при гломерулонефрите и при других видах нефритов.

Еще один несложный метод – 2-х или 3-х стаканная проба. Пациент последовательно мочится в 2 или 3 сосуда, и по их окрашиванию судят об источнике кровотечения. В зависимости от полученных данных выделяют 3 вида гематурии:

Инициальная. Кровь только в первой порции, остальные чистые. Источник – передняя часть уретры.
Терминальная. Здесь все наоборот. Первые порции чистые, а конечная изменена. Указывает на патологию шейки мочевого пузыря и начальных отделов уретры, у мужчин – простаты.
Тотальная. Окрашены все 2 или 3 порции мочи. Источники – почечная паренхима, лоханки, мочеточники, мочевой пузырь.

Если гематурия сопровождается отхождением сгустков, то по форме сгустков тоже можно судить о локализации патологии, но лишь ориентировочно. Если источник крови – паренхима, лоханки, или мочеточники, то сгустки имеют нитевидную форму, являясь своего рода слепками мочеточников. Если имеет место кровотечение их мочевого пузыря, то сгустки бесформенные. Хотя сгустки могут образовываться в мочевом пузыре при кровотечениях из вышележащих структур.

Ведущая роль в топической диагностике принадлежит аппаратным исследованиям:

УЗИ
радиоизотопному сканированию
обзорной и экскреторной урографии
цистоскопии и уретероскопии.

Лечение зависит от результатов диагностики, и может быть оперативным и консервативным. При этом не следует забывать, что гематурия – всего лишь симптом, а симптомы не лечат. Лечат заболевание, которое проявляется этими симптомами.