Мочекаменная болезнь: симтомы и лечение

Пик заболеваемости мочекаменной болезнью приходится на возраст 30-50 лет. Хотя дети и пожилые тоже страдают МКБ. Мужчины в большей степени подвержены камнеобразованию. Однако у женщин данная патология протекает более тяжело с формированием массивных коралловых камней. По-видимому, это связано с различиями гормонального фона. Хотя влияние мужских и женских гормонов на образование мочевых конкрементов неоднозначно, и не до конца изучено.

Течение болезни зависит от размеров конкрементов, и от степени нарушения уродинамики. Мелкие единичные камни, локализующиеся в почечных чашечках, нарушают уродинамику лишь на ограниченных участках. Но в целом отток мочи из лоханок в мочеточники сохранен. Поэтому болезнь, как правило, протекает бессимптомно. Во всяком случае, поначалу.  По мере увеличения камней возможны периодические ноющие боли в подвздошной области, в проекции пораженной почки.  Боли сопровождаются общей слабостью, тошнотой.

Но бывает и так, что МКБ, до определенного момента протекающая скрыто, сразу же, заявляет о себе почечной коликой. В структурном отношении почечная колика представляет собой обструкцию или закупорку мочеточника камнем. Почечный конкремент смещается из чашечно-лоханочной системы в мочеточник, но застревает в одном из трех физиологических сужений на его протяжении.  

Обструкция приводит к  нарушению оттока мочи, к ее скоплению и росту давления в чашечно-лоханочной системе.  Основное проявление синдрома почечной колики – это резкая интенсивная боль. С  подвздошной области она распространяется на поясницу, и далее на переднюю брюшную стенку, и отдает в пах. Боль сопровождается двигательным беспокойством – пациенты стараются выбрать вынужденное положение тела, при котором боль отступила бы, или хотя бы утихла.

Типична связь боли с физическими нагрузками: поднятием тяжести, продолжительной ходьбой, бегом, тряской ездой. На фоне боли часто возникает тошнота, многократная рвота, быстро приводящая к обезвоживанию. Боль рефлекторно приводит к учащенному мочеиспусканию. Часто отмечаются болезненные позывы к мочеиспусканию. Возможна рефлекторная задержка стула и газов из-за паралича кишечника, болезненное напряжение мышц брюшной стенки.

В некоторых случаях наблюдается полное отсутствие мочеиспускания, анурия. Она может быть обусловлена двумя причинами. Первая – это обезвоживание из-за многократной рвоты. А вторая – это обструкция обеих мочеточников при двусторонней МКБ. В этом случае отток мочи из обеих почек полностью прекращается. Токсические продукты из мочи обратно всасываются в находящуюся здесь сосудистую венозную сеть. Развивается ОПН (острая почечная недостаточность) с явлением уремии. Это один из видов эндогенной (внутренней) интоксикации с накоплением в крови невыведенных азотистых веществ, или попросту, шлаков.

Явления эндогенной интоксикации  присутствуют и при односторонней почечной колике. Именно этим фактором обусловлена тошнота, рвота,  а также озноб с повышением температуры тела до 38 С и выше. Болевой синдром часто сопровождается повышением артериального давления (АД) и учащением сердечных сокращений (тахикардией).

 Существует несколько вариантов дальнейшего исхода почечной колики при МКБ. При удовлетворительном тонусе мочеточников мелкие камни мигрируют в мочевой пузырь. Вместе с камнем смещается и боль. Когда конкремент попадает в мочевой пузырь, боль утихает. Небольшие конкременты могут самостоятельно выделяться через уретру (рождение камня). При этом возникает сильная режущая боль по ходу уретры, сопровождающаяся гематурией, наличием примеси крови в моче.

Вообще, гематурия – это характерный признак МКБ. Ведь конкременты травмируют слизистые оболочки всех органов мочевыводящей системы – лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, и уретры. В зависимости от степени выраженности различают микрогематурию и макрогематурию. Микрогематурия не видна невооруженным глазом. Лишь при лабораторной диагностике мочевого осадка определяют повышение количества эритроцитов в поле зрения. Макрогематурия отчетливо распознается по изменению цвета мочи.

В дальнейшем при хроническом течении с частыми рецидивами на фоне МКБ появляются осложнения. Одно из них – пиелонефрит, когда инфекция с чашечно-лоханочной системы переходит на почечную ткань. Таким образом, пиелонефрит следует расценивать и как причину, и как осложнение МКБ. Болезнь в основном протекает хронически, но может развиваться остро, и даже молниеносно с формированием гнойных очагов в почках по типу абсцесса, карбункула.

Гнойное воспаление проявляется пиурией – примесью гноя в моче. При дальнейшем прогрессировании оно распространяется на все ткани, и орган подвергается гнойному расплавлению. Пораженная пионефрозом почка при МКБ представляет собой скопление камней, гнойных полостей, и невыведенной мочи. В дальнейшем гнойный процесс с почки распространяется дальше, на близлежащую паранефральную клетчатку, что может привести к сепсису.

Другим структурным осложнением МКБ является гидронефроз. Из-за растущего давления и скопления мочи полость лоханки расширяется. Данное состояние именуют пиелоэктазией. Увеличение объема чашечно-лоханочной системы осуществляется за счет почечной паренхимы. В результате паренхима атрофируется и истончается, а процесс образования в ней мочи нарушается.

И гидронефроз, и пионефроз осложняются хронической почечной недостаточностью с уремией. Почки вырабатывают ренин – вещество, повышающее АД. Поэтому МКБ, как и другие хронические почечные заболевания, часто сопровождается гипертензией, высоким АД. Гипертензия со временем принимает стойкий характер с исходом в гипертоническую болезнь.

Заподозрить МКБ можно уже на основании характерных жалоб пациента и данных внешнего осмотра. Проявления почечной колики настолько специфичны, что в большинстве случаев не оставляют сомнений в диагнозе. В межприступный период пациенты жалуются на расстройства мочеиспускания, тупые ноющие боли в проекции пораженной почки, усиливающиеся при легком поколачивании (симптом Пастернацкого). В норме почка не пальпируется (не прощупывается). Однако при ее увеличении и уплотнении вследствие воспаления и гидронефроза пальпация становится возможной.

Пиурия, гематурия, подтвержденные лабораторно – тоже вероятные признаки МКБ. Дальнейшая диагностика основывается на данных аппаратных и инструментальных исследованиях. Традиционным видом диагностики МКБ является рентгенография почек и мочевыводящих путей – урография.

Обзорная урография позволяет обнаружить конкременты, но не все. Хорошо распознаются плотные кальциевые камни. В то же время уратные, белковые и цистиновые камни не дают рентгенологической тени. Поэтому наряду с обзорной урографией прибегают к экскреторной урографии. Внутривенно вводят рентгенконтрастное вещество. Оно выделяется, эксретируется, почками, и это отчетливо видно на рентгенограмме.

По данным экскреторной урографии можно выявить дефекты наполнения почечных лоханок, указывающие на наличие камней, а также признаки обструкции мочеточников и пиелоэктазию. УЗИ тоже является высокоинформативным методом диагностики МКБ. В последнее время в диагностике этого заболевания все чаще прибегают к эндоскопическим видам исследований, а именно – к хромоцистоскопии. 

Внутривенно вводят краситель (индигокармин), который в неизменном виде выводится почками. Затем  в просвет мочевого пузыря вводят оптический прибор, цистоскоп, и оценивают выделение красителя обеими мочеточниками. При обструкции конкрементом оно замедляется или вовсе отсутствует.

Ретроградную пиелографию и пневмопиелографию тоже осуществляют с применением цистоскопа. В ходе цистоскопии катетеризируют мочеточник, а затем ретроградно, восходящим путем,  через катетер вводят контрастную жидкость или газ (кислород, углекислый газ). После этого на рентгенограмме конкременты становятся отчетливо различимыми. Но из-за технической сложности к ретроградным исследованиям прибегают лишь в трудных диагностических случаях.

Лечение МКБ может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение показано в тех случаях, когда имеющийся конкремент не затрудняет отток мочи, и нет почечных осложнений, сопровождающихся структурными изменениями этого органа. В остальных случаях показано хирургическое лечение, которое может проводиться в плановом или в срочном порядке.

Консервативная терапия предусматривает назначение спазмолитиков, антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих средств (анальгетиков). В момент почечной колики спазмолитики,  анальгетики, и седативные средства выходят на первый план. Хороший эффект дают тепловые процедуры (ванная, грелка), которые способствуют отхождению камня и уменьшают боль. В это же время для устранения обезвоживания и эндогенной интоксикации показаны внутривенные вливания плазмозамещающих растворов.

Дальнейшее лечение направлено на устранение боли, борьбу с инфекционным воспалением, и улучшение отхождения камня. Параллельно с этими мероприятиями для того чтобы создать условия, неблагоприятные для камнеобразования, проводят коррекцию обмена веществ, кислотно-основного состояния.  При этом следует учитывать, что растворить уже сформировавшиеся камни, как правило, не удается. Исключение составляют лишь уратные камни, которые поддаются растворению в ходе специфической терапии.

Хирургическое лечение МКБ в прежние времена предусматривало пиелолитотомию и нефролитотомию – удаление камней посредством хирургического разреза почечной паренхимы или почечной лоханки. Но сейчас к таким травматичным операциям прибегают лишь при крупных конкрементах, или при наличии гнойно-воспалительных осложнений.

Небольшие лоханочные конкременты удаляют посредством электрогидравлического дробления или дистанционной  ударно-волновой литотрипсии. Что касается конкрементов мочеточника, то их удаляют ретроградно. В ходе цистоскопии в просвет мочеточника вводят другой оптический прибор – уретероскоп.

Под его контролем камень захватывается специальным прибором, и извлекается. Но так одномоментно можно извлечь лишь небольшие конкременты. Крупные образования удаляют в два этапа. Вначале камень дробят, а затем извлекают фрагменты. При тяжелых деструктивных изменениях с явлениями пионефроза сохранить почку как полноценный орган уже невозможно. Прибегают к ее удалению, нефрэктомии.

Следует заметить, что даже успешное удаление камней вовсе не гарантирует от рецидивов МКБ, если не влиять на причинные факторы, провоцирующие камнеобразование. В этой связи необходимо комплексное лечение и профилактика заболеваний и обменных нарушений, повлекших уролитиаз.

Важное место в профилактике занимает диетотерапия. Выбор ограничительных диет зависит от вида камней. Так, при уратных камнях под запретом мясо и мясные субпродукты (бульоны, мозги, печень, почки), а также копчености. А вот при фосфатных  камнях, напротив, мясо, и  даже сало, рекомендуется. Зато нельзя кушать свежие овощи, фрукты, пить молоко.

При оксалатных камнях требуется ограничить продукты, богатые щавелевой кислотой – щавель, салат, шпинат, морковь, картофель. В межприступный период или после хирургического удаления камней показано оздоровление на бальнеологических курортах. Минеральные воды призваны улучшить функцию ЖКТ, обмен веществ, и нормализовать рН мочи.

Читайте предыдущую часть Мочекаменная болезнь: Часть 1