Пиелонефрит

Пиелонефрит – воспаление почек и почечных лоханок. Данный термин происходит от греч. pyel – почечная лоханка,  nephros –  почка (в данном случае – почечная ткань), it, itis – воспаление.  По распространенности пиелонефрит занимает первое место среди всех урологических заболеваний.

Нефроны представлены клубочками и системой канальцев. Здесь происходят процессы образования мочи и ее последующего выделения в почечные чашечки и лоханку. Нефроны имеют микроскопические размеры, их очень много, и в массе своей они образуют функциональную почечную ткань, паренхиму.

Ткань почки и ее лоханка неразрывно связаны между собой анатомически и функционально. Поэтому пиелит и нефрит никогда не протекают изолированно, а сочетаются между собой в виде пиелонефрита. В зависимости от причин воспаление может распространяться с лоханки на интерстициальную ткань или в обратном направлении. Позже в воспалительный процесс вовлекаются канальцы нефронов. А при запущенных процессах деструкции подвергаются клубочки. В этих случаях говорят, что пиелонефрит осложнился другим почечным заболеванием, гломерулонефритом.

Воспаление при пиелонефритах носит инфекционный характер. В роли возбудителя выступает неспецифическая бактериальная инфекция – стафилококк, протей, энтерококк, синегнойная палочка, кишечная палочка. В редких случаях возбудителями являются вирусы и простейшие (микоплазма), а также патогенные (болезнетворные)  грибки.

Бактериальная и грибковая инфекция (стафилококк, кишечная палочка, грибки рода Кандида)  часто является условно-патогенной. Это значит, что эта инфекция присутствует в норме у здоровых людей, ничем не проявляя себя. Но под действием провоцирующих факторов она проявляет патогенные  свойства. Среди этих факторов:

• переохлаждение
• физические нагрузки
• эмоциональные стрессы
• авитаминозы
• обострение имеющихся соматических (неинфекционных) заболеваний
• прием ряда лекарств (антибиотики, цитостатики).

Эти и другие состояния приводят к снижению иммунитета и к активизации условно-патогенных бактерий.

Зачастую инфекция, попадающая в организм извне, сразу же становится патогенной. Непосредственно в почку инфекция может попадать несколькими путями. Один из них – гематогенный, с током крови из отдаленных инфекционных очагов. В этой связи пиелонефрит иногда осложняет течение кариеса, остеомиелита, бронхопневмонии, воспаления ЛОР органов, а  у женщин – мастита, аднексита.

С током крови инфекция попадает в интерстициальную ткань, а затем в канальцевую систему. После этого бактерии выделяются с мочой (бактериурия), и распространяются на слизистые почечных лоханок, и далее через мочеточники на мочевой пузырь, уретру.

В норме, даже если бактерии с током крови попадают в почку, бактериурия не развивается, т.к. почечная ткань сохраняет свою барьерную функцию.  Ряд неблагоприятных факторов снижают эту функцию. Среди них – все тот же иммунодефицит, а также уже имеющиеся заболевания мочевыводящей системы, предшествующие пиелонефриту.

 Риск гематогенных пиелонефритов повышается после травм почки, или при врожденных аномалиях с изменением почечной структуры (гипоплазия, удвоение почки,  подковообразная почка, и др.). У детей до 7 лет пиелонефриты развиваются из-за функциональной и анатомической незрелости почек.

Наряду с гематогенным есть и другой путь  проникновения инфекции – через мочеточники из нижележащих отделов, мочевого пузыря, уретры. Это могут быть как неспецифические бактериальные уретриты, та и инфекции, передающиеся половым путем. При восходящем распространении инфекция вначале поражает почечные лоханки, а уж затем переходит на интерстициальную ткань и на паренхиму.

Восходящее распространение возможно двумя путями. Первый – это через слизистые оболочки. Второй – уриногенно, через мочу. Важную роль в уриногенном пути  распространения играет т.н. пузырно-мочеточниковый рефлюкс, заброс инфицированной мочи из мочевого пузыря через мочеточники в почечную лоханку. Рефлюкс, как правило, возникает на фоне нарушения уродинамики, оттока мочи из-за наличия механических препятствий.

Чаще всего это конкременты (камни) в почечных лоханках, мочеточниках, шейке мочевого пузыря при МКБ (мочекаменной болезни). Иногда причина затрудненного оттока мочи –  местный опухолевый процесс. В редких случаях воспалительный отек мочеточников может затруднять отток мочи.  У мужчин причинами могу быть воспаление уретры и ее воспалительные рубцовые сужения (стриктуры).

В пожилом возрасте пиелонефрит часто развивается на фоне аденомы простаты. Однако чаще всего болеют пиелонефритом женщины, особенно молодого возраста. В значительной степени это связано с вульвовагинитами. При этих заболеваниях инфекция из находящейся в непосредственной близости вульвы через короткую уретру быстро проникает в мочевой пузырь, и далее восходящим путем в почечные лоханки. Пиелонефритам подвержены беременные.  Здесь задействован ряд факторов:

• физиологическое снижение иммунитета
• обострение имеющихся соматических заболеваний
• изменение обмена веществ
• механическое сдавливание мочевого пузыря, мочеточников беременной маткой.

Медицинские манипуляции, проведенные без соблюдений правил антисептики, могут быть причиной пиелонефрита у пациентов обоего пола. В этом плане потенциально опасны цистография, цистоскопия, урография, пиелография. В ходе исследований госпитальная инфекция вместе с эндоскопической аппаратурой или контрастным веществом проникает в мочевыводящие пути, и далее в почечную лоханку. Даже одномоментная катетеризация мочевого пузыря нестерильным катетером может спровоцировать уретрит, цистит, а затем и пиелонефрит. Еще больше повышается вероятность госпитального пиелонефрита при длительной катетеризации мочевого пузыря у тяжелых больных.

Симптомы пиелонефрита

Воспалительный процесс почек может быть одно или двусторонним, и протекать остро или хронически. Острый пиелонефрит, в свою очередь, разделяют на первичный и вторичный. Первичный пиелонефрит развивается без предшествующей урологической патологии, когда инфекция в почку заносится гематогенным путем. А вторичный пиелонефрит выступает в качестве осложнения заболеваний почек и мочевыводящих путей. Хотя грань между первичными и вторичными острыми пиелонефритами условная, нечеткая.

Острый пиелонефрит характеризуется бурным течением с местными и общими проявлениями.  Среди местных симптомов обращает на себя боль в подвздошной области, в проекции пораженной почки. По характеру боль тупая, постоянная, но может быть интенсивной, усиливается при поколачивании по подвздошной области (симптом Пастернацкого). Нередко она распространяется на всю поясничную область,  и может быть ошибочно связана с радикулитом.

Мочеиспускание не нарушено, если только пиелонефрит не протекает с  МКБ (мочекаменной болезнью) или циститом. Хотя сама моча при пиелонефрите может быть измененной – мутной или розоватой. Эти изменения свидетельствуют о наличии в ней гноя, лейкоцитов, эритроцитов  (пиурии, лейкоцитурии, гематурии).

Общие симптомы обусловлены микробной воспалительной интоксикацией. Повышается температура до 39-40 С, преимущественно в вечернее время, снижаясь к утру до 37,5-38 С. Пациенты жалуются на общую слабость, тошноту, рвоту, головную боль, мышечные и суставные боли. Лихорадка сопровождается обильным потоотделением. В сочетании с рвотой это приводит к обезвоживанию (дегидратации) и массивной потере калия. Появляется сухость видимых слизистых оболочек, жажда, учащенное сердцебиение (тахикардия). Артериальное давление (АД) снижается. Из-за дефицита калия возможны судороги, нарушения сердечного ритма.

При вторичном остром пиелонефрите местные симптомы более выражены.  Симптом Пастернацкого проявляется резкой интенсивной или «огненной» болью в подвздошной области. Возможны расстройства мочеиспускания с визуальными изменениями свойств мочи. Вторичный острый пиелонефрит также протекает лихорадкой и интоксикацией.

Особенно тяжелое течение у гнойного пиелонефрита. Гноеродная инфекция может изначально поражать почечные лоханки и интерстициальную ткань, или присоединяться вторично в ходе воспалительного процесса. Структурные изменения в почке принимают различный характер:

• Апостематозный нефрит. Формирование в почечной паренхиме множественных мелких гнойных очагов, апостем.
• Карбункул почки. Появление одного, сравнительно крупного, очага в паренхиме.
• Абсцесс почки. Вокруг гнойного очага формируется капсула, отгораживающая его от здоровых тканей. В итоге возникает замкнутая полость, содержащая гной.

Все эти виды гнойного воспаления являются звеньями одного и того же процесса. Гнойный пиелонефрит протекает крайне тяжело с  «огненными» болями и рефлекторным напряжением мышц брюшной стенки. Лихорадка и явления интоксикации достигают максимума. В дальнейшем гнойно-деструктивный процесс заканчивается пионефрозом, когда почка подвергается гнойному расплавлению, и как орган утрачивается безвозвратно.

Гематогенное распространение гноеродной инфекции из почки в другие органы и ткани приводит к формированию в них вторичных гнойных очагов. Так возникает сепсис. Еще одно осложнение – бактериемический шок. Микробные токсины разносятся с кровью, и угнетают сердечную деятельность, негативно действуют на легкие, печень, головной мозг. Возникает полиорганная недостаточность.

Хронический пиелонефрит приходит на смену острому, и протекает с аналогичными, но менее выраженными симптомами. При латентном течении  субъективные проявления вовсе отсутствуют, и заболевание выявляется лишь по изменениям в анализах мочи. Волнообразное течение характеризуется сменой обострений и ремиссий. Обострения возникают после простуд, физических нагрузок, и сходны с острым пиелонефритом. В результате лечения они сменяются ремиссиями, когда симптомы угасают. Почки участвуют в регуляции АД, и хронический пиелонефрит часто приводит к стойкому повышению АД и к гипертонической болезни.

Предположить наличие пиелонефрита можно уже на этапе выяснения жалоб и внешнего осмотра. Локальная  боль, положительный симптом Пастернацкого, выраженная интоксикация и лихорадка – все это позволяет поставить правильный предварительный диагноз.

Окончательная диагностика опирается на данные лабораторных и аппаратных исследований. В рамках лабораторной диагностики исследуют кровь и мочу. Изменения общего анализа крови неспецифичны. Это ускоренная СОЭ и лейкоцитоз с повышением уровня нейтрофилов. Биохимический анализ крови часто показывает повышение уровня мочевины и креатинина.

В моче повышено количество лейкоцитов (лейкоцитурия), которые могут занимать все поле зрения. При пиелонефрите в мочевом осадке обнаруживаются т.н. клетки Штернберга-Мальбина. Это не что иное, как нейторофильные лейкоциты, не утратившие свою активность. Их размеры могут увеличиваться в сравнении с исходными нейтрофилами в 2-3 раза. Клетки Штернберга-Мальбина часто обнаруживаются при пиелонефрите, но могут встречаться и при других почечных заболеваниях.

Гематурия при пиелонефрите, как правило, не выражена, и количество эритроцитов невелико. То же самое касается протеинурии – наличия в моче белка, которого в норме быть вообще не должно. Точно так же не должно быть и бактерий. Бактериурия при пиелонефрите выражена. Для идентификации возбудителей показан бакпосев мочи на питательные среды, а также иммунодиагностика.

При пиелонефрите страдает концентрационная функция почек. Моча выделяется с низкой относительной плотностью, и нет суточных колебаний относительной плотности. Такое состояние называют изогипостенурией. Она выявляется при лабораторном исследовании мочи по Зимницкому.

Структурные изменения в лоханках и паренхиме, имеющиеся гнойные очаги, видны на УЗИ. Еще один ценный информативный метод – экскреторная урография, когда на рентгенограмме оценивают выделение почками контрастного вещества, введенного внутривенно.  А на компьютерной томографии можно выявить самые незначительные изменения в почечной ткани и в лоханках.

Неосложненные пиелонефриты лечатся консервативно. Основной упор делается на антибактериальную терапию. Для уничтожения инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия. Для обеспечения эффекта, возможно, понадобится комбинация не менее 2-х мощных антибиотиков. Вместе с антибиотиками применяются  антимикробные средства с уросептическим действием (производные нитрофурана, нафтиридина, и др.).

Для повышения  иммунитета назначают общеукрепляющие, иммуностимулирующие средства, препараты аминокислот. При лихорадке и интоксикации показаны противовоспалительные, жаропонижающие средства, а также внутривенные вливания (инфузии) плазмозамещающих растворов. При остром пиелонефрите или при обострении хронического нужен постельный режим. Рекомендована пища, богатая витаминами, углеводами, белками. Строго ограничения на поваренную соль при пиелонефрите нет, если только он не осложнился гипертонической болезнью.

Хирургическое лечение может понадобиться для устранения причин пиелонефрита – камней в почечных лоханках при МКБ. При наличии гнойных очагов оперативное вмешательство жизненно необходимо. Осуществляют вскрытие и дренирование гнойных очагов. Выраженные деструктивные нарушения по типу пионефроза являются показанием к нефрэктомии, удалению почки.