Иссечение рубцов

Хирургическая коррекция рубцов

Иссечение рубцов — это малое хирургическое вмешательство, направленное на удаление соединительнотканных образований (шрамов), возникших после травм, ожогов или операций. Оптимальные результаты достигаются при иссечении «созревших» рубцов давностью от 3 месяцев до 2 лет: свежие рубцы склонны к рецидивам, а давние технически сложнее поддаются коррекции.

Ключевые аспекты:

1. Кому необходимо? Пациентам с гипертрофическими или келоидными рубцами (выступающими над кожей, плотными, иногда болезненными или зудящими), а также с рубцами, стягивающими кожу и ограничивающими движения. Атрофические и нормотрофические рубцы обычно не требуют хирургического лечения.
2. Методика проведения. Под местной анестезией выполняется: тангенциальное иссечение (для небольших выступающих рубцов); веретенообразное иссечение (для глубоких рубцов с наложением косметических швов); поэтапное иссечение (для обширных дефектов, иногда с пересадкой кожи).
3. Подготовка и реабилитация. Требуется предоперационное обследование (анализы крови, ЭКГ), отказ от препаратов, разжижающих кровь. После операции накладывается асептическая повязка, швы снимают через 7-10 дней. Восстановление длится 3-4 недели, окончательный результат оценивается через 6 месяцев.

Иссечение рубцов — эффективный метод удаления патологических кожных образований, позволяющий уменьшить косметический дефект, устранить стянутость и дискомфорт при правильно выбранном времени операции (от 3 месяцев до 2 лет после травмы).

Источники:

1. Techniques for Optimizing Surgical Scars, Part 1: Wound Healing and Depressed/Atrophic Scars (2017).
2. Клинические рекомендации Минздрава РФ "Рубцы кожи" (2021).

Подробнее об этом — ниже:

Рубец (шрам) – это соединительнотканное образование. Самый действенный способ избавления от рубцов – это их хирургическая коррекция, или попросту, иссечение. Данный вид вмешательства относится к малым хирургическим операциям.

Характерные признаки рубца:

• фиброзно-измененная дерма, для которой характерны уплотненная структура, деструкция части эластичных волокон, дистрофия части фибробластов (клетки, синтезирующие коллаген), набухание пучков коллагенов волокон и утрата ими фибриллярности;
• снижение количества придатков кожных покровов или их полное отсутствие (волосяных фолликул, например);
• неполноценность наружного слоя кожи.

Факторы, влияющие на развитие рубцовой ткани:

• расовая принадлежность пациента;
• цвет кожи;
• наследственная склонность к рубцеванию;
• состояние иммунной и эндокринной систем;
• продолжительность заживления раневой области;
• нагноение или воспалительный процесс в ране;
• инсоляция (воздействие солнечных лучей) на рану в ранний период после заживления;
• инородные тела в раневой области (шовный материал).

Разновидности рубцов

• Атрофические рубцы. Располагаются несколько глубже поверхности кожного покрова, то есть слегка вдавлены в кожу, и на их месте заметен небольшой провал. Кожа в области рубца тонкая. По цвету рубцы розоватые или бледные, по сравнению со здоровыми участками кожи выглядят несколько светлее.
• Нормотрофические рубцы. Располагаются на верхнем слое кожи, не вызывая грубых деформаций кожного покрова. Рубцы плоские, по цвету не отличаются от здоровой кожи.
• Гипертрофически рубцы. Образуются преимущественно после оперативных вмешательств или глубоких ожогов. Возвышаются над поверхностью кожи. По цвету могут не отличаться от нормальной кожи или быть незначительно светлее. Нуждаются в хирургической коррекции.
• Келоидные рубцы. Выпуклые, имеющие красно-синюшный цвет и блестящую поверхность опухолеподобные разрастания, существенно выступающие за область первоначальной раны. Могут иметь различную форму и размер. В большинстве случаев сопровождаются зудом и болевыми ощущениями. Склонны к неконтролируемому росту и постоянным рецидивам, тяжело поддаются терапии. Располагаются на любой области тела, но чаще всего возникают в зоне декольте, на верхней губе и наружной поверхности плеч.

Этапы созревания рубца

• Стадия воспаления. Протекает в первую неделю после получения ранения. Характерными проявлениями выступают: развитие отека, отложение на краях раны белка крови, выделяющегося при повреждении сосуда (фибрина) и первичной склейкой раневой области. Как таковой рубец на данном этапе отсутствует.
• Образование молодого рубца. Происходит по прошествии 10-30 суток после получения травмы. В это время протекает формирование сосудистых петель, синтез новых эластических и коллагеновых волокон. На данной стадии рубец имеет ярко-розовый цвет.
• Созревание рубца. Происходит в период от 1 до 3 месяцев после травмирования кожи.  В рубце происходит процесс ремоделирования, то есть изменения структуры тканей, образуется множество пучков коллагена, снижается концентрация клеток воспаления, а также происходит уменьшение диаметра сосудов. Под влиянием данных процессов рубец изменяет свой цвет, становится белее и более походит на кожный покров. Но гистологически он значительно отличается от неповрежденной кожи. В этот период может происходить начало формирования келоидного или гипертрофического рубца.
• Окончательная перестройка рубца. Данный период начинается с 4 месяцев и заканчивается к году с момента получения травмы. Формирование рубца завершено, именно таким он останется на длительное время.

Показания к хирургическому вмешательству

При глубоких повреждениях (раны, ожоги) кожа и слизистые оболочки не могут полностью регенерировать. В этих случаях поврежденные участки заполняются соединительной тканью. Это и сеть рубец. В данном случае рубцовая соединительная ткань неоформленная и ее функциональные способности ограничены. Этим она принципиально отличается от соединительной ткани костей, связок, фасций, имеющей четкую структуру, и выполняющей конкретные функции.

Иногда процесс рубцевания сопровождается патологическим ростом грубой волокнистой соединительной ткани. Такие рубцы называются келоидными, и их появление сопряжено с рядом проблем. Хотя проблемы могут доставлять и обычные рубцы. Прежде всего, это косметический дефект. К тому же многие рубцы стягивают кожу, и тем самым ограничивают движения и приносят болезненные ощущения.

Рубцевание – это естественный процесс, и полностью устранить его невозможно. Но сделать его менее заметным и устранить неудобства – реально. Практика показывает, что оптимальные результаты дает иссечение «созревших» рубцов давностью от 3 мес. до 2 лет. Иссечение свежих рубцов чревато рецидивами, а давних связано с техническими трудностями и неудовлетворительными результатами.

Подготовительные мероприятия

Процедура иссечения рубцов кожи, являясь разновидностью оперативного вмешательства, требует определенной подготовки. Наряду с предварительным осмотром хирургом, диагностики вида рубца, обсуждения методики проведения манипуляции и желаемых результатов, пациент должен пройти ряд обследований. В их числе:

• общий анализ крови и мочи;
• анализы крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты;
• электрокардиография.

Методика иссечения рубцов

Перед иссечением пациента осматривают врачи на предмет противопоказаний, среди которых:

• нарушения свертывания крови;
• тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации;
• психические расстройства;
• острые воспалительные процессы на коже в месте иссечения.

Незадолго до операции следует отказаться от препаратов, разжижающих кровь и замедляющих ее свертывание. Прием алкоголя тоже нежелателен. Питание должно быть полноценным с содержанием необходимого количества белков и витаминов – так быстрее пройдет процесс заживления. Непосредственно перед вмешательством на соответствующие кожные участки не наносят косметические средства и лекарственные препараты.

Сама процедура иссечения проводят под местной анестезией. Поэтому перед вмешательством нужно исключить аллергию на местный анестетик. Методика удаления зависит от особенностей рубцов.

Тангенциальное иссечение

Самый простой способ, используемый при одиночных небольших рубцах, едва выступающих над кожей. Эту выступающую часть аккуратно иссекают скальпелем, располагая лезвие параллельно к поверхности кожи. При этом стараются не задеть глубокие слои кожи и подкожную клетчатку с капиллярами. Возникающие при этом неровности коагулируют. Швы не накладывают, и рана заживает вторичным натяжением.>

Веретенообразное иссечение

Подходит для иссечения как небольших, так и глубоких рубцов. Этот метод наиболее предпочтителен в тех случаях, если рубец расположен вдоль естественных кожных складок. Суть метода заключается в нанесении веретенообразного разреза с углом между краями около 300 или меньше. Чтобы полностью иссечь рубец и сопоставить края, вместе с кожей удаляют глубжележащие подкожные ткани.

Затем края раны фиксируют швами. При иссечении глубоких рубцовых дефектов наряду с основными накладывают поддерживающие дополнительные швы. При наличии рубца на лице или на других открытых участках тела прибегают к наложению внутрикожных косметических швов.

Поэтапное иссечение

Используют при обширных и глубоких дефектах, ожогах и массивных келоидных рубцах. В этих случаях невозможно провести одномоментное удаление без вреда для окружающих тканей. Поэтому рубец иссекают частями с перерывами между удалениями в несколько недель. Если после иссечения остается обширный дефект, его прикрывают кожным лоскутом, заранее полученным с другого участка. В результате вместо грубого рубца  остается едва заметный шрам.

Место иссечения прикрывают асептической повязкой. Швы снимают спустя 7-10 дней. Восстановительный период длится 3-4 нед. В это время нежелательны физические нагрузки и пребывание на солнце. Полностью оценить эффект пластики рубца можно лишь спустя полгода.

Когда необходимо обратится к хирургу после иссечения рубцов?

Послеоперационные инфекции имеют тенденцию к стремительному развитию и распространению. В этой связи при наличии признаков, свидетельствующих о воспалительном процессе, требуется безотлагательный визит к специалисту. 

К числу тревожных симптомов относятся:

• сильная боль в области раны, в особенности носящая пульсирующий характер;
• появление из раны гнойных выделений или крови;
• исходящий от раны неприятный запах;
• ухудшение общего состояния;
• повышение температуры тела.

Дополнительная терапия в послеоперационном периоде

В реабилитационном периоде показано применение местных дерматологических средств (мази, крема, гели), имеющих силиконовую основу. Они способствуют разглаживанию поврежденной области кожного покрова, способствуют задержанию влаги в указанной зоне путем создания на поверхности тонкой пленки. Кроме того, данные средства предотвращают развитие воспалительных процессов и оказывают положительное влияние на заживление области воздействия.

Уход в период реабилитации

В послеоперационном периоде с целью обеспечения надежной фиксации области воздействия ее рекомендуется закрывать компрессионным бельем или повязкой. На протяжении первых трех суток недопустимо мочить раневую область. В течение недели следует отказаться от использования в области проведения манипуляции косметических средств. На протяжении месяца необходимо воздержаться от посещения солярия, защищать рану от любых тепловых воздействий.