Медикаментозная блокада

Под блокадами в неврологической практике подразумевают введение лекарственных средств в строго определенные анатомические зоны с лечебной целью.

Общие принципы медикаментозной блокады

По традиции лекарственные блокады и сейчас зачастую называют новокаиновыми. Действительно, Новокаин как местный анестетик отлично, а главное, быстро, устраняет боль. Между тем, при блокадах часто используют препараты других групп. Да и старый-добрый Новокаин практически ушел в прошлое, а группа местных анестетиков пополнилась новыми, более эффективными препаратами.

В рамках медикаментозной блокады вводятся:

• Местные анестетики. Тримекаин, Лидокаин, Бупивакаин, Ультракаин, и др.
• Глюкокортикостероиды. Эти средства оказывают противовоспалительное действие - Дипроспан, Гидрокортизон, Дексаметазон.
• Вазоконстрикторы. Это сосудосуживающие средства, которые облегчают всасывание местных анестетиков, продлевает их действие и уменьшает побочные эффекты. Их добавляют в ничтожно малых количествах, доводя соотношение с основным веществом до 1:200000.
• Витамины. Улучшают трофику нервных волокон. В этой связи чаще всего используют витамины группы В: вит. В1, вит. В6 и вит. В12. В неврологической практике популярна комбинация этих витаминов в виде препарата Мильгамма.
• Антибиотики различных групп.

Все эти препараты оказывают обезболивающее, противовоспалительное, трофическое антибактериальное действие. Их точками приложения являются нервные волокна, кожа, мышцы, мышечные соединительнотканные оболочки или фасции, жировая клетчатка.

Отличительной особенностью блокад является тот факт, что лекарственное средство действует на местном уровне, а общие эффекты после его введения отсутствуют, или, по крайней мере, выражены слабо.

Паравертебральные блокады

Чаще всего медикаментозные блокады ассоциируются с паравертебральными блокадами корешков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Действительно, эти виды медикаментозных блокад чаще других используются в  медицинской практике. Причина тому – чрезвычайная распространенность остеохондроза поясничного отдела и связанных с ним осложнений, среди которых:

• пояснично-крестцовый радикулит с болевым синдромом (радикулалгией);
• люмбаго – резкая сильная боль по типу прострела;
• дисковые грыжи и протрузии;
• ишиас (неврит седалищного нерва);
• миозиты с мышечными болями (миалгиями).

Перед проведением блокады врач должен удостовериться, что у пациента нет аллергии на вводимые средства. Для этого могут понадобиться внутрикожные пробы или консультация аллерголога. Кроме аллергий противопоказаниями к проведению медикаментозной блокады являются:

• тяжелая сердечная патология;
• низкое артериальное давление (гипотония);
• психические заболевания, эпилепсия;
• миастения – тяжелое заболевание с прогрессирующей мышечной слабостью;
• беременность;
• злокачественные новообразования;
• нарушения свертывания крови;
• тяжелая печеночная и почечная патология;
• лихорадочные состояния;
• остро протекающие инфекционные процессы;
• травмы и заболевания кожи в месте введения лекарств;
• опасность обострения имеющихся хронических заболеваний после введения медикаментов.

При проведении блокады пациент лежит на животе. Вначале кожа поясничной области обрабатывается антисептиком. Затем врач набирает в обычный шприц местный анестетик, и вводит его подкожно для того чтобы обезболить место прокола.

Место прокола выбрать несложно. Оно соответствует сегменту спинного мозга, который иннервирует тот участок, где отмечается максимальная боль. Выбирается остистый, центральный, отросток соответствующего позвонка. От этого отростка следует отступить на 2-3 см в ту сторону, где отмечается боль. Затем после анестезии кожи врач меняет иглу, и делает вертикальный вкол.

После этого он плавно продвигает иглу, предпосылая местный анестетик. Упершись иглой в остистый отросток, врач меняет направление иглы, и вводит местный анестетик сбоку от позвонка, в место отхождения нервных корешков.

Важно, чтобы объем вводимого раствора был не менее 20 мл, чтобы препарат с мягких тканей диффундировал в нервные корешки. После местного анестетика врач может вводить другие препараты.

Важно, чтобы все растворы были подогретыми. И еще одно требование: надо избегать попадания медикаментов в кровеносные сосуды. Чтобы этого не произошло, во время введения периодически выполняют аспирационный тест: оттягивают на себя поршень. Нет крови в шприце, значит, игла не попала в сосуд. Еще врач должен избегать прокола твердой оболочки спинного мозга и попадания в спинномозговой канал. После введения препаратов место прокола дезинфицируют и заклеивают лейкопластырем.

Достоинства паравертебральной  блокады:

• комплексное действие: устраняется боль, мышечный спазм, воспаление корешков, расширяется объем движений;
• быстрый и продолжительный эффект;
• после прекращения действия всегда есть возможность повторного введения;
• препараты не всасываются в кровь, а действуют местно, и поэтому побочные эффекты отмечаются редко.

К тому же техника паравертебральной поясничной блокады довольно проста, и ее может выполнить не только невролог, но и любой другой практический врач.

Другие виды блокад

Паравертебральная поясничная блокада – далеко не единственный вид лекарственных блокад. Блокады многообразны, и по технике, механизму действия и показаниям всех их можно разделить на три группы:

Локальные

Здесь лекарственный препарат вводят непосредственно в патологический очаг, в место болезни или травмы. К разновидностям локальных блокад следует отнести новокаиновый блок. Новокаин или другой анестетик вводят  под воспалительный очаг в здоровые ткани. В итоге патологический процесс не распространяется. Эффект усиливается, если наряду с местным анестетиком вводить антибиотики. Разновидностью таких блокад является ретромаммарная блокада, когда при мастите препараты вводят у основания молочной железы. Локальные блокады местными анестетиками используют при переломах  костей: бедренной, плечевой, костей предплечья и голени, ребер, костей таза. 

Регионарные

Здесь блокируются нервные волокна, сплетения, узлы, сегменты спинного мозга. Тем самым обеспечивается влияние на соответствующие участки иннервации. Регионарными являются сегментарные блокады, когда блокируется сегмент, участок спинного мозга с чувствительными и двигательными корешками. Типичный пример сегментарной блокады – вышеупомянутая паравертебральная блокада. Ее могут выполнять не только в поясничном, но и в шейном отделе позвоночника при шейном остеохондрозе.

Здесь же, в шейном отделе, выполняют вагосимпатическую блокаду по Вишневского при тяжелых травмах грудной клетки. При травмах, ожогах, обморожениях конечностей проводят футлярную блокаду – под фасциальные футляры мышц плеча, предплечья, бедра и голени вводят местные анестетики.

При почечной колике проводят паранефральную блокаду, когда врач вводит местный анестетик в околопочечную клетчатку. Многие виды местной анестезии при травмах и оперативных вмешательствах тоже по сути своей являются блокадами. Ведь при регионарной проводниковой анестезии после введения местного анестетика блокируется чувствительные нервы, и тем самым достигается обезболивание. Регионарной сегментарной блокадой является эпидуральная или спинальная анестезия, когда для обезболивания операции местный анестетик вводят в эпидуральное или субарахноидальное пространство спинномозгового канала.

Рефлекторные

Здесь местный анестетик вводят внутрикожно. В основе действия этих блокад лежит влияние на рефлексогенные зоны или т.н. проекционные зоны Захарьина-Геда. Эти зоны представляю собой участки кожи, в которых рефлекторно возникает боль при заболеваниях внутренних органов. Следовательно, если каким-либо способом (в данном случае лекарством) раздражать это зону, можно не только устранить местную боль, но и опосредованно влиять на функцию соответствующего органа.

При проведении блокад возможны осложнения:

• аллергические реакции;
• передозировка лекарственного средства;
• введение препарата в кровеносный сосуд;
• повреждение кровеносных сосудов, нервов, связок;
• инфекционное воспаление.

Поэтому от врача требуется четкое знание анатомии, а также механизма действия и дозировок используемых лекарств. Даже относительно простая в техническом плане паравертебральная блокада чревата осложнениями. Большинство блокад технически сложны, и их могут выполнять только определенные специалисты (неврологи, хирурги, анестезиологи), владеющие соответствующими навыками.