Холангит

Холангит - симптомы и лечение

Холангит – воспалительное заболевание желчных протоков, которое приводит к нарушению оттока желчи. Система каналов, по которым желчь из печени попадает в двенадцатиперстную кишку формирует внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки, воспалительные процессы могут локализоваться в любых из них. Холангит встречается гораздо реже, чем холецистит и часто является его осложнением, но может возникать как самостоятельное заболевание, чаще всего связанное с нарушением проходимости путей или инфицированием желчи. Когда поражаются мелкие внутрипеченочные протоки, заболевание осложняется: в процесс вовлекается паренхима печени. Воспаление приводит к склерозированию протоков, что вызывает повышение давления в желчевыводящей системе и интоксикацию организма компонентами желчи. В результате формируется вторичный билиарный цирроз печени.

Причины холангита

Наиболее частые причины холангита:

• Холецистит. Основная причина – хроническое воспаление желчного пузыря с последующим распространением инфекции на желчевыводящие пути. Когда пузырь первично поражен инфекцией, воспалительный процесс распространяется сначала на общий желчный проток, затем на общий печеночный, долевые и на внутрипеченочный. При отсутствии лечения формируются абсцессы печени.
• Обструкция желчных путей. Проходимость желчных путей может быть нарушена камнем или опухолью – холангиокарциномой. При желчнокаменной болезни конкременты образуются в желчном пузыре, проходят по протоку, повреждают его стенку и вызывают холангит. Как правило, микроорганизмы не принимают участия в процессе, поэтому носит асептический характер.
• Дисфункция сфинктера Одди. Сфинктер Одди – мышца, которая располагается в большом сосочке двенадцатиперстной кишки и управляет поступлением желчи и сока поджелудочной железы в начальный отдел тонкого кишечника. При несостоятельности сфинктера происходит дуоденально-билиарный рефлюкс – заброс пищевых масс и микроорганизмов из кишечника в общий желчный проток. Дисфункция сфинктера чаще развивается после хирургических вмешательств, например, после удаления конкрементов.

Редко заболевание вызвано инфекцией вне желудочно-кишечного тракта, которая заносится в стенку протока по кровеносным и лимфатическим сосудам. Практически всегда развитию холангита способствуют:

• врожденные аномалии желчных протоков;
• деформации протока в результате хирургических манипуляций;
• паразитарные инвазии.

Виды и формы холангита

По характеру процесса холангит классифицируют на острый и хронический. В свою очередь острый холангит делят по типу экссудата на катаральный и гнойный.

Катаральный холангит

Катаральный холангит является асептическим и не сопровождается инфекцией. Возникает отек желчных протоков и ухудшение оттока желчи. При отсутствии лечения процесс стихает, но приобретает хронический характер.

Гнойный холангит

Гнойный холангит всегда носит бактериальный характер. Выявляется несколько возбудителей одновременно, они соответствуют спектру кишечной микрофлоры. В норме желчь обладает бактерицидными свойствами, снижению ее защитных свойств способствуют травмы, регургитация дуоденального содержимого, интоксикация.

Хронический холангит

Хронический холангит носит склерозирующий характер. Происходит постоянное воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением стенок и склерозом – заменой их плотной соединительной тканью. Это приводит к обструкции желчных протоков и ухудшению их проходимости. Процесс идет медленно, болей не возникает, заболевание постепенно осложняется билиарным циррозом и печеночной недостаточностью. Хронический склерозирующий холангит является предопухолевым заболеванием, поэтому пациентам показан регулярный скрининг на холангиоцеллюлярную карциному.

Симптомы холангита

Для острой формы холангита характерно резкое начало и, как правило, требуется срочное оперативное вмешательство. Хронический холангит развивается длительно, часто незаметно для пациента, но также опасен своими осложнениями.

Острая форма

Острый холангит характеризуется тремя патогмоничными признаками, называемыми триадой Шарко:

1. Озноб и повышение температуры до фебрильных цифр – 38-39 °C. Возникает в результате общей интоксикации и воспаления.
2. Тяжесть в животе, тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся при движении, пальпации. Иррадиируют в спину, правую лопатку, половину грудной клетки.
3. Механическая желтуха, связанная с затруднением оттока желчи. Прямой билирубин поступает в кровь и ткани, в результате желтеют склеры и кожа, появляется зуд, обеспечивается кал.

Хроническая форма

При хроническом холангите в течение нескольких месяцев появляется безболевая желтуха: кожа становится бронзово-желтого цвета из-за повышения уровня билирубина в крови и тканях. Периодически заболевание обостряется, появляются жалобы на разбитость, головные боли, тахикардию, повышенное давление, ощущение перебоев в работе сердца.

Методы лечения холангита

В лечении холангита используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, назначение ферментов, ФТЛ (грязелечение, хлоридно-натриевые ванны, парафино- и озокеритотерапия, УВЧ, диатермия), иногда – хирургическая декомпрессия желчных путей.

Способ лечения подбирается в зависимости от клинической ситуации. Самостоятельно консервативное лечение применяется, когда нет механического препятствия. Во всех случаях назначают функциональный покой и лечебное питание – стол №5a и №5.

Лекарственная терапия

Препараты назначают и после хирургических манипуляций, и, если в операции нет потребности.

Принципы:

1. Антибактериальные препараты. Наиболее эффективны антибиотики широкого спектра, которые в высокой концентрации выделяются через желчные ходы: окситетрациклин, сигмамицин, ауреомицин.
2. Детоксиканты, ускоряющие вывод отравляющих веществ из организма: инфузии гемодеза, полидеза, плазмаферез.
3. Желчегонные препараты: аллохол, холензим – для усиления оттока желчи.
4. Симптоматическая терапия – обезболивающие и противовоспалительные препараты.
5. При первичном склерозирующем холангите обычно назначают сильные иммуносупрессивные препараты – азатиоприн, кортикостероиды, и гепатопротекторы – уродезоксихолевую кислоту.

Хирургическое лечение

Если невозможно создать отток желчи, то требуется оперативное вмешательство. Чаще медикаментозная терапия выступает только в качестве кратковременной подготовки больного к проведению декомпрессии желчных протоков. Наиболее оптимальный вариант – лапароскопическая методика, минимально инвазивный метод операции при помощи введения эндоскопа через небольшие проколы. При наличии более тяжелых форм заболевания проводят полостную операцию, удаляют гнойные участки.

Варианты операций:

1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволяет устранить патологию большого дуоденального сосочка, в котором располагается сфинктер Одди, и удалить камни из желчных протоков.
2. Стентирование желчных протоков – процедура установки эндопротеза в просвет желчных протоков для восстановления их проходимости. Применяется при опухолевой этиологии или послеоперационных стриктур желчных протоков.
3. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС). Сначала производят введение водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества непосредственно в желчные протоки путем чрескожной пункции тонкой иглой с последующей заменой ее на дренаж с целью наружного отведения желчи. Иногда эту операцию проводят с диагностической целью, чтобы получить детальную информацию о характере обтурации, то есть при слабой информативности компьютерной томографии и ультразвукового исследования.
4. Баллонная дилатация – альтернатива папиллосфинктеротомии. В двенадцатиперстную кишку вводят эндоскоп, устанавливают канюлю и проводят контрастирование желчных протоков. Затем в область сфинктера устанавливают баллон нужного размера, в него нагнетается жидкость, стриктура растягивается, ее просвет увеличивается. Затем баллон сдувается и извлекается, меняется на больший размер.

В наиболее тяжелых случаях, когда поражается печень и развивается цирроз, может потребоваться ее трансплантация и реконструктивные операции по восстановлению функций. Поэтому всегда необходимо своевременной лечение холангита.