О нас
Карась Роман Сергеевич
Карась Роман Сергеевич Гастроэнтеролог, Кандидат медицинских наук,

Панкреатиты: симптомы и лечение

Под панкреатитами подразумевают группу воспалительных заболеваний поджелудочной железы (греч. pancreas - поджелудочная железа, it или itis – воспаление).


Строение и функции поджелудочной железы

расположение поджелудочной железы
Прежде, чем говорить о воспалении, следует вкратце остановиться на некоторых анатомо-физиологических особенностях поджелудочной железы. Этот непарный железистый орган состоит из головки, тела и хвоста, и располагается забрюшинно, в непосредственной близости от желудка и 12-перстной кишки (дуоденум). Изгибаясь, дуоденум на манер подковы огибает головку железы.

Сюда, в просвет 12-перстную кишки, открывается главный выводной проток поджелудочной железы, называемый вирсунговым. В зоне выходного отверстия вирсунгового протока слизистая оболочка принимает характер возвышения. Это возвышение именуют большим дуоденальным или фатеровым соском.

В зоне фатерова соска располагается выходное отверстие общего желчного протока или холедоха. Это отверстие прикрыто мышечным клапаном или сфинктером Одди, который регулирует поступление желчи в дуоденальный просвет.

Примечательно, что холедох и вирсунгов проток могут отрываться на фатеровом соске общим отверстием, а могут открываться разными отверстиями. И то, и другое является нормой. Еще одна особенность: у некоторых индивидуумов помимо главного вирсунгова есть еще и добавочный или санториниевый проток. Добавочный проток может сливаться с главным протоком в пределах железы, или отрываться в дуоденальном просвете отдельным выходным отверстием. 

Наличие санториниевого протока также является вариантом нормы. Хотя некоторые склонны считать это аномалией. В главный и добавочный протоки открываются более мелкие дольковые протоки, которые берут начало от долек, состоящих из ацинусов, скоплений клеток поджелудочной железы, панкреатоцитов.

Через протоковую систему поджелудочная железа осуществляет свою внешнесекреторную функцию. Заключается она в выделении в дуоденальный просвет сока поджелудочной железы или панкреатического сока. Этот сок наряду с желчью обеспечивает переваривание пищи в 12-перстной кишке и облегчает  последующее всасывание пищевых компонентов.

Синтезируется он панкреатоцитами, и включает в себя ряд компонентов:
  • воду;
  • бикарбонаты;
  • соли;
  • фермент альфа-амилазу для расщепления углеводов;
  • фермент липазу для расщепления жиров;
  • фермент трипсин для расщепления белков.

строение поджелудочной железы
Наряду с внутрисекреторной функцией поджелудочная железа осуществляет внешнесекреторную функцию. В островковых скоплениях секреторных клеток (островки Лангерганса) присутствуют альфа-клетки. Эти клетки секретируют гормон глюкагон, который повышает уровень глюкозы в плазме крови.

Прямо противоположное действие оказывает гормон инсулин, секретируемый бета-клетками. Он обеспечивает транспорт глюкозы из плазмы внутрь клеток. Кроме того поджелудочная железа синтезирует ряд гормонов-полипептидов, которые регулируют функцию ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).

Все эти образования – протоки, дольки, состоящие из панкреатоцитов, островковый аппарат, составляют функциональную ткань поджелудочной железы, паренхиму. Примечательно, что пищеварительные ферменты панкреатического сока по сути своей агрессивны, и могут переваривать не только пищу, но и паренхиму железы. Чтобы этого не произошло, трипсин и липаза вначале секретируются в неактивном состоянии.

Их активация осуществляется в дуоденальном просвете под действием соляной кислоты желудочного сока и некоторых гормонов, синтезируемых слизистой 12-перстной кишки. После того как соляная кислота выполнила свою функцию, она нейтрализуется бикарбонатами. Этот сложный и многоступенчатый механизм призван с одной стороны, обеспечить полноценное переваривание пищи, а с другой, не допустить процесса самопереваривания или аутолиза поджелудочной паренхимы.


Причины и механизм возникновения панкреатитов

панкреатиты причины
Панкреатиты протекают с различной степени тяжести деструктивными изменениями паренхимы. Самые распространенные причины панкреатитов – это злоупотребление алкоголем (алкогольный панкреатит), и заболевания печени и желчевыводящих путей (холангиопанкреатит), а также желчного пузыря (холецистопанкреатит).

На долю алкогольных панкреатитов и холангиопанкреатитов приходится по 40% случаев заболевания. Остальные 20% обусловлены другими причинами. В основе алкогольных панкреатитов лежит прямое повреждающее действие этилового спирта на паренхиму. Вначале нарушается ее дольковая структура. Затем гепатоциты погибают. В последующем очаги некроза паренхимы замещаются фиброзной соединительной тканью.

Все эти изменения в поджелудочном железе во многом напоминают цирроз печени, который тоже часто формируется у алкоголиков. Прием алкоголя запускает и другие отрицательные механизмы. Густеет панкреатический сок, и в вирсунговом протоке формируются камни, затрудняющие его отток. Из-за этого панкреатические ферменты активируются не в 12-перстной кишке, а непосредственно в паренхиме. Запускается процесс аутолиза паренхимы.

Другая группа причинных факторов связана с заболеваниями печени и желчевыводящих путей (гепатиты, холециститы, холангиты). И здесь тоже воспаление поджелудочной железы обусловлено несколькими патогенетическими факторами. Камни в желчевыводящих путях сдавливают ткань поджелудочной железы. В результате ухудшается дренирование панкреатического сока по вирсунговому протоку.

Происходит заброс желчи из холедоха в вирсунгов проток. В этой связи вероятность панкреатитов повышается, если вирсунгов проток и холедох со сфинктером Одди открываются на фатеровом соске общим отверстием. При гепатитах изменяется состав желчи. В ней преобладают агрессивные компоненты, которые при попадании в поджелудочную железу вызывают ее деструкцию. Инфекция через лимфатические капилляры распространяется с желчного пузыря и желчевыводящих путей на поджелудочную железу.

Кроме того, в развитии алкогольных панкреатитов и холангиопанкреатитов задействован дуоденальный компонент. В норме давление в протоках поджелудочной железы выше, чем в просвете 12-перстной кишки. При дуоденальном воспалении все наоборот. В результате  содержимое 12-перстной кишки с активированными ферментами и другими компонентами забрасывается в протоковую систему поджелудочной железы. Дуодениты развиваются на фоне алкоголизма, гепатитов, холециститов, гастритов и язвенной болезни.

Еще одна группа причинных факторов связана с пищевыми погрешностями. Переедание, обильный прием пищи, особенно жирной, жареной, острой, провоцирует панкреатит. Ведь для расщепления пищи нужны панкреатические ферменты. Но если пищи много, ферменты активируются преждевременно, и запускается аутолиз. Особенно опасно сочетания переедания и алкоголя.  Ведь не зря всплеск этого заболевания отмечается после праздников со щедрыми застольями.

С другой стороны, неудовлетворительное питание, голодание, тоже может привести к панкреатиту. В свое время был описан неалкогольный тропический панкреатит среди населения экономически отсталых регионов Африки и Юго-Восточной Азии. Установлено, что дефицит белков, многих витаминов и микроэлементов в пищевом рационе предрасполагает к данному заболеванию.

Среди других причин панкреатитов:

1. Вирусные инфекции
В основном это возбудители гепатита В и эпидпаротита, а также некоторые разновидности энтеровирусов. Здесь идет непосредственное повреждение панкреатоцитов вирусами.

2. Прием лекарств
Некоторые препараты, в частности, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды, эстрогенсодержащие контрацептивы, изменяют состав панкреатического сока и вызывают некроз паренхимы.

3. Гиперпаратиреоз
Избыточная продукция паратгормона паращитовидными железами. Это приводит к вымыванию кальция из костей, и к повышению его содержания в плазме крови. В результате соли кальция в виде камней откладываются в просвете вирсунгова протока.

4. Гиперлипидемия
Повышение уровня жиров (липидов) в плазме крови. Причины многообразны: ожирение, увлечение животными жирами, врожденные и приобретенные нарушения обмена веществ (метаболизма). Все эти факторы приводят к скоплению липидов в паренхиме с последующим ее жировым  перерождением. Этот процесс сходен с другой печеночной патологией – с жировым перерождением печени или с жировым гепатозом.

5. Иммунные нарушения
В силу многих причин иммунная система не в состоянии распознать собственную и чужеродную ткань, и повреждает паренхиму. Такой механизм развития панкреатитов называют аутоиммунным.

Примечательно, что установить причину развития панкреатитов удается не более чем в 80% случаев. Остальное приходится на идиопатические панкреатиты, причина которых не ясна.


Характер деструктивных изменений паренхимы может быть разным:

  • Отек. Распространяется с долек на окружающие ткани. Поджелудочная железа при этом размягчается и увеличивается в размерах.
  • Фиброз. Замещение паренхимы фиброзной соединительной тканью как при печеночном циррозе. Железа при этом уплотняется. 
  • Атрофия. Также сопровождается уплотнением органа и уменьшением его размеров.
  • Геморрагии. Кровоизлияния из поврежденных сосудов в паренхиматозную ткань. 
  • Кальцификация. Соли кальция откладываются в протоках, и полностью или частично закупоривают их.
  • Псевдокисты. На месте некроза паренхимы образуются очаговые полостные образования.
Эти деструктивные изменения сопровождаются ухудшением внешнесекреторной и внутрисекреторной функции железы. В свою очередь, это приводит к нарушениям углеводного метаболизма, пищеварительным расстройствам. К тому же активные ферменты и образующиеся в ходе воспаления соединения всасываются из паренхимы в кровь и оказывают токсическое действие. Аналогичное действие оказывают непереваренные пищевые компоненты, всасывающиеся в кровь из кишечника.


Симптомы панкреатитов

симптомы панкреатитов
Ведущим проявлением панкреатитов является боль. Именно болью это заболевание впервые заявляет о себе. Болевой синдром при воспалении поджелудочной железы имеет свои особенности. Прежде всего, это связь с приемом пищи. Как правило, боль возникает спустя 2-4 часа после погрешностей в питании, употребления спиртного. Голодание напротив, способствует уменьшению или полному исчезновению болей.

Характер боли может быть разным: давящим, жгучим, распирающим. В зависимости от того, какой отдел железы поражен (головка, тело или хвост), боль локализуется в правом или в левом подреберье, в эпигастрии. Но изолированное воспаление  отдельных частей отмечается редко. Чаще всего в воспаление диффузно вовлекается вся железа. Поэтому боли носят опоясывающий характер.

Пациент при этом занимает вынужденное положение сидя с наклоном туловища вперед. Так боль снижается. Местное воздействие холодом, например, прикладывание пузыря со льдом на живот, снижает боль. Еще одна особенность: у многих пациентов боль нарастает в вечерние часы.

Болевому синдрому сопутствует диспепсический синдром или синдром пищеварительных расстройств. Пациенты жалуются на тошноту, изжогу, отрыжку воздухом или съеденной пищей. Аппетит при этом отсутствует. У некоторых пациентов отмечается гиперсаливация – повышенное слюноотделение. Тошнота часто переходит в рвоту. Но, в отличие от рвоты при гастритах и язвенной болезни, многократная рвота  при панкреатите не приносит облегчения.

Непереваренная в тонком кишечнике пища подвергается брожению. Это усиливает боль в животе, порождает метеоризм с интенсивным выделением зловонных газов. В ответ на раздражение кишечника развиваются панкреатогенные поносы. Они характеризуются обильным отхождением кашицеобразного зловонного стула. В испражнениях присутствуют непереваренные пищевые компоненты – жир в виде капелек (стеаторея), зерна крахмала (амилорея), мышечные волокна после употребления мяса (креаторея).

Обильная рвота и диарея довольно быстро приводят к обезвоживанию, дегидратации. В результате нарастает общая слабость, снижается артериальное давление (АД), учащается сила сердечных сокращений (тахикардия). Вместе с водой теряется калий. Это негативно сказывается на состоянии ЖКТ, сердечно-сосудистой системы. Хотя АД может и повышаться из-за сильной боли.

При остро протекающем панкреатите из-за всасывания в кровь ферментов (гиперферментемии) и токсических веществ (эндогенной интоксикации) повышается температура до 37-38°С. При этом поражаются кровеносные сосуды и подкожная жировая клетчатка. На коже формируются специфические для панкреатита изменения. Это синюшность кожи вокруг пупка на фоне атрофии подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке в проекции поджелудочной железы.

Иногда здесь же или на коже спины, груди, появляются коричневатая пятнистая сыпь (симптом красных капелек). В ряде случаев кожа и склеры принимают желтушный окрас. Это механическая желтуха, когда холедох сдавливается увеличенной головкой воспаленной железы, и выделение желчи  прекращается.

При хроническом панкреатите кожа становится серой, черты лица заострены, масса тела снижена. Ведь переваривание пищи и всасывание ее ингредиентов затруднено. Да и сами пациенты чтобы избежать боли сознательно ограничивают прием пищи. И это усугубляет имеющееся истощение.

Выраженность данных симптомов неодинакова при остром и при хроническом панкреатите. Правда, многие клиницисты не выделяют острый и хронический варианты этого заболевания. По их мнению, хронический панкреатит всегда следует за острым панкреатитом с деструктивными изменениями поджелудочной железы.

Хронический панкреатит, в свою очередь, разделяют на первичный и на вторичный. При первичном варианте воспалительные процессы изначально формируются в поджелудочной железе. Вторичный панкреатит – это следствие заболеваний других органов системы пищеварения, прежде всего, печени, 12-перстной кишки и желчевыводящих путей. Еще есть т.н. скрытая или латентная форма панкреатитов, когда боль, диспепсия, расстройства стула, и другие проявления выражены минимально, и практически не беспокоят пациента.


Осложнения панкреатитов

К сожалению, латентно панкреатит протекает довольно редко. Напротив, этому заболеванию  в большей мере свойственно бурное течение с развитием осложнений.

Сахарный диабет

Воспалительный процесс поражает бета-клетки островков Лангерганса, продуцирующих инсулин. Снижение продукции инсулина приводит к сахарному диабету.

Панкреонекроз

Омертвение, некроз паренхимы поджелудочной железы. Может иметь ограниченный или распространенный характер. При неблагоприятном течении поражается вся железа. Чаще всего возникает при остром панкреатите на фоне пищевых погрешностей и приема алкоголя.

Почечнно-печеночная недостаточность

Это следствие предыдущего осложнения, панкреонекроза. Ферменты, эндогенные токсины, всасываются в кровь из поджелудочной железы, и нарушают функции печени и почек. 

Ферментативный шок

Гиперферментемия бывает настолько сильной, что приводит к шоковым состояниям. АД резко снижается вплоть до нуля, развивается выраженная тахикардия, сознание угнетено. По мере дальнейшего развития шока поражаются все системы органов.

Ферментативный холангит и холецистит

Происходит заброс или рефлюкс панкреатического сока с активными ферментами в просвет желчного пузыря и желчевыводящих путей с последующим их воспалением. 

Панкреатогенные свищи

Из-за сужения или закупорки вирсунгового протока камнями давление в протоковой системе растет. Это приводит к формированию свищей. Они могут быть внутренними и наружными. Последние открываются на кожу брюшной стенки. Внутренние свищи соединяют поджелудочную железу с желудком, дуоденум, и поперечной ободочной кишкой.

Сепсис

Воспаленная паренхима с очагами деструкции и некроза служит питательной средой для проникающей из кишечника гноеродной инфекции. В результате формируется первичный гнойный очаг. Отсюда гнойное воспаление распространяется на близлежащие ткани (перипанкреатит). Гнойная инфекция с током крови разносится по другим органам и тканям с  формированием вторичных гнойных очагов. 
Все эти осложнения не только отягощают течение панкреатита, но и повышают вероятность летального исхода.


Диагностика панкреатитов

диагностика панкреатитов
О вероятном панкреатите свидетельствуют особенности болевого синдрома, диспепсические явления, а также данные внешнего осмотра с пальпацией (прощупыванием) живота. В ходе пальпации на передней брюшной стенке выявляют зоны болезненности, специфические для панкреатита.

Для дальнейшего подтверждения диагноза проводится лабораторная и инструментальная диагностика.


Общий анализ крови

Здесь отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным  сдвигом влево – повышение уровня лейкоцитов преимущественно за счет палочкоядерных нейтрофилов. СОЭ ускорена. Высокий гематокрит свидетельствует о сгущении крови из-за дегидратации.


Биохимический анализ крови

Высокий уровень липазы, альфа-амилазы и трипсина указывает на гиперферментемию. При панкреатите, осложненном сахарным диабетом, повышается уровень глюкозы. А высокий билирубин – признак закупорки желчевыводящих путей или поражения печени. Кроме того, в крови изменяется соотношение белковых фракций: крупномолекулярные глобулины преобладают над низкомолекулярными альбуминами.


Анализы мочи

Избыток альфа-амилазы выводится с мочой. Здесь ее называют диастазой. Высокая диастаза – признак, специфичный для обострения панкреатита. Возможны и другие отклонения – наличие сахара или желчных пигментов. 


Копрограмма

Изменение цвета и консистенции кала. Стаеторея, амилорея, креаторея.


Дуоденальное зондирование

Вспомогательный метод диагностики панкреатитов. Исследуют содержимое 12-перстной кишки, полученное в ходе зондирования, на наличие бикарбонатов и ферментов.


Контрастная рентгенография

Данное исследование проводят в рамках обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Принятое внутрь контрастное вещество из дуоденального просвета забрасывается в протоки поджелудочной железы. Это отчетливо видно на рентгенограмме.


Радиоизотопная сцинтиграфия

Внутривенно вводят вещество, содержащее радиоактивные изотопы. В данном случае это метионин, меченый радиоизотопами селена. Поглощение железой радиоизотопов можно оценить в специальной камере. Здоровая железа быстро и равномерно накапливает введенное вещество. При хронических панкреатитах накопление очаговое и замедленное. А при острых оно может отсутствовать вовсе.


УЗИ

Самый простой, доступный  и информативный метод диагностики поджелудочной железы. Здесь можно определить размеры, оценить структуру паренхимы и состояние вирсунгова протока, а также выявить наличие камней, псевдокист, фиброза. 


Компьютерная и магнитно-резонансная томография

С помощью КТ и МРТ можно обнаружить даже самые незначительные изменения в паренхиме.


Лечение панкреатитов

лечение панкреатитов
Лечение панкреатитов может быть консервативным и оперативным. В большинстве случаев можно обойтись консервативными мерами, не прибегая к оперативному вмешательству. Лечение направлено на:

  • устранение симптомов панкреатита;
  • защиту паренхимы от повреждения;
  • восстановление функций поджелудочной железы;
  • улучшение пищеварения;
  • устранение дегидратации, гиперферментемии и эндогенной интоксикации;
  • профилактику и устранение осложнений.

С этой целью назначают различные группы медикаментов:


Спазмолитики 

Снимают боль и улучшают дренаж желчи и панкреатического сока.


Противорвотные средства

Устраняют тошноту и рвоту.


Антациды

Это средства, снижающие кислотность желудочного сока. Чем меньше соляной кислоты, тем больше воды и бикарбонатов. В итоге панкреатический сок не загустевает, и камни не формируются. Кроме того, снижение кислотности предотвращает преждевременную активацию ферментов поджелудочной железы и аутолиз паренхимы. В качестве антацидов используются обволакивающие средства. Антацидное действие оказывают холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, а также ингибиторы протонной помпы.


Пищеварительные ферменты

Содержат синтетические аналоги панкреатических ферментов. Используются в качестве заместительной терапии при диспепсиях.


Растворы для внутривенного введения

Внутривенные капельные введения растворов (инфузии) – отличный способ борьбы с дегидратацией, интоксикацией и гиперферментемией.


Ингибиторы протеолиза

Их тоже вводят внутривенно капельно в растворенном виде. Протеолиз – это ферментативное расщепление белков. Таким образом, эти средства снижают протеолитическую активность ферментов поджелудочной железы, и тем самым защищают паренхиму. Кроме того, ингибиторы протеолиза  улучшают свертывание крови, и предотвращают появление геморрагий в паренхиме. 


Антибиотики

Используются для профилактики и лечения инфекционных осложнений панкреатитов.

Медикаментозному лечению сопутствует лечебно-охранительный режим. На время обострения его можно сформулировать тремя правилами: холод, голод, и покой. Желательно полностью отказаться от приема пищи, на живот прикладывать пузырь со льдом или нечто подобное, а физическую активность свести к минимуму, и больше лежать.

В дальнейшем по мере затихания панкреатита допускается щадящая диета №5 по Певзнеру. Это легкоусваиваемая дробно принимаемая пища с должным содержанием белков, углеводов и растительных жиров. Животные жиры сведены к минимуму. Острые блюда, специи, газированные напитки, спиртное – под запретом. Пациентам с хроническими панкреатитами в межприступный период рекомендовано ежегодное оздоровление на бальнеологических курортах.

К хирургическому вмешательству прибегают при упорных болях и диспепсии, а также при панкреонекрозе, свищах, гнойном воспалении паренхимы, и других осложнениях. В ходе операции удаляют деструктивно-воспалительные паренхиматозные очаги (некросеквестрэктомия).

Иногда возникает необходимость в резекции тела и хвоста железы. А при распространенной деструкции резекция может быть субтотальной, когда удаляют практически всю железу, оставляя только фрагмент головки, непосредственно примыкающей к дуоденум. Это очень серьезная операция. И последствия ее не менее серьезны. Полностью восстановить функцию поджелудочной железы невозможно. Такие пациенты нуждаются в трансплантации донорской паренхиматозной ткани.