Пищевод

Пищевод (лат. – oesophagus, эзофагус) является структурным элементом ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).

Строение и функции

Пищевод соединяет глотку с желудком. В начальном отделе ЖКТ, в ротовой полости, пища измельчается, увлажняется слюной, и частично переваривается. В желудке осуществляется ее дальнейшее переваривание. А эзофагус служит для механического продвижения пищи.

Орган представляет собой полую эластичную трубку. Эта трубка состоит из трех оболочек:

• Внутренняя. Слизистая оболочка с подслизистым слоем. Служит для увлажнения и плавного продвижения пищеводного комка.
• Средняя. Мышечная оболочка, в свою очередь, представлена двумя слоями – наружным продольным, и внутренним круговым или циркулярным. Сокращение гладких циркулярных мышц приводит к сужению пищеводного просвета, а сокращение продольных мышц – наоборот, к его расширению. Содружественная работа гладких и поперечных мышц обеспечивает перистальтику, волнообразные сокращения пищевода для продвижения пищи. Кроме того, в пищеводе имеются два сфинктера, мышечные клапаны верхний, глоточный, и нижний кардиальный. Оба сфинктера, смыкаясь, изолируют пищевод от глотки и желудка.
• Наружная. Адвентициальная оболочка. Представлена рыхлой соединительной тканью, и снаружи покрывает шейный и грудной отделы пищевода. Брюшной отдел покрыт брюшиной.

Пищевод берет начало в шее на уровне VI-VII позвонков, простирается через грудную полость, и через отверстие в диафрагме входит в брюшную полость. В этой связи выделяют 3 отдела пищевода:

• Шейный. От VI-VII шейного до II грудного позвонка. Длина 5-8 см.
• Грудной. Основной отдел длиной 15-18 см, простирается до входа в диафрагму.
• Брюшной. От диафрагмального отверстия до входа в желудок. Длина 1-3 см.

А всего длина пищевода у взрослого человека составляет 25-30 см. Диаметр внутреннего просвета – 2-2,5 см, но может расширяться до 4-4,5 см. В пищеводе имеются три анатомических сужения. Их локализация:

• Переход глотки в пищевод.
• Уровень V грудного позвонка, соответствующий раздвоению или бифуркация трахеи на два бронха. 
• Прохождение пищевода через диафрагму.

Частичная или полная непроходимость пищевода для пищи, как правило, формируется в области этих сужений.

Заболевания и симптомы

В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с воспалениями слизистой оболочки пищевода, эзофагитом. К эзофагиту предрасполагает раздражение слизистой оболочки грубой, острой, горячей пищей, алкоголем.

Иногда эзофагит обусловлен обменными расстройствами, авитаминозами, аллергическими реакциями, бактериальной и вирусной инфекцией. Зачатую в основе эзофагита лежит рефлюкс, заброс желудочного содержимого в пищевод. Давление внутри желудка выше, чем внутри пищевода. В норме кардиальный сфинкер сомкнут, и это препятствует рефлюксу.

При заболеваниях желудка, других отделов ЖКТ, неврологических расстройствах из-за несостоятельности кардиального сфинктера желудочное содержимое забрасывается в нижнюю часть пищевода. Кислое содержимое желудка разъедает пищеводную слизистую. Здесь формируется воспаление, а затем появляются язвы пищевода. Рефлюкс-эзофагит настолько типичен для патологии ЖКТ, что его выделили в самостоятельное заболевание. Рефлюкс-эзофагит и пищеводные язвы нередко сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, когда часть желудка вместе с брюшным отделом пищевода через диафрагмальное отверстие смещается из брюшной полости в грудную. На фоне хронического воспаления формируются пищеводные полипы. Со временем эти доброкачественные опухоли могут трансформироваться в рак пищевода.

Иногда врачам-хирургам приходится сталкиваться с синдромом Маллори-Вейса. Этот синдром характеризуется наличием линейных разрывов слизистых нижних отделов пищевода и кардиального отдела желудка при общем тяжелом состоянии пациента. Причины: хронические эзофагиты, гастриты, систематический прием некоторых лекарств, злоупотребление алкоголем.

Еще одна частая патология – дискинезия пищевода, характеризующаяся спазмом или параличом сфинктеров, нарушением моторики, двигательной активности, пищевода. Дискинезия, как правило, связана с функциональными расстройствами вегетативной нервной системы при неврозах. Но могут быть и более серьезные причины – мозговые инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга, когда нарушается мозговая регуляция пищеводной моторики.

Типичные симптомы заболеваний пищевода:

• дисфагия (нарушения глотания);
• жжение, болезненность за грудиной по ходу пищевода, усиливающееся во время еды;
• рвота съеденной пищей;
• регургитация – в отличие от рвоты пассивный процесс, по сути, срыгивание;
• боль в глотке при глотании из-за раздражения кислым содержимым.

В редких случаях отмечаются инородные тела пищевода вследствие случайного заглатывания посторонних предметов. При этом существует опасность перфорации, разрыва пищеводной стенки. Еще одна опасность по неосторожности – химический ожог пищевода кислотами и щелочами. По мере заживления ожог осложняется рубцовым сужением, стенозом пищевода с его частичной непроходимостью.

Диагностика

Самый простой метод диагностики – рентгенография пищевода с контрастированием бариевой взвесью. Пациент глотает взвесь бария сульфата, а врач на рентгенаппарате оценивает, как она продвигается.

Более надежный метод – ФГДС (фиброгастродуоденоскопия). С помощью эндоскопической аппаратуры врач оценивает состояние слизистых оболочек пищевода, желудка, и 12-перстной кишки.

Современные методы исследования пищевода – эзофагоманометрия и импеданс рН-метрия. При этих исследованиях используют зонды, снабженные датчиками и измерительными приспособлениями. После введения этих зондов в пищеводный просвет определяется сократительная способность мускулатуры пищевода, внутрипищеводное давление, кислотность (рН) внутрипищеводной среды. Данные методы используют для диагностики дискинезии, гастроэзофагального рефлюкса.

Лечение эзофагита

Обычно лечение патологии проводят амбулаторно. Назначают сразу несколько методов, чтобы восстановление прошло быстрее.

1. Диета. Если состояния острое, в первые сутки рекомендуется воздерживаться от пищи. Затем употребляют только щадящую еду. Противопоказаны жирные, острые, жареные, чрезмерно соленые, горячие продукты. Недопустимо кофе, алкоголь, грубоволокнистая пища.
2. Антациды. Они снижают кислотность, которая может усилить воспалительные процессы.
3. Обволакивающие препараты. Они создают на поверхности пищевода защитную пленку, через которую не могут проникать повреждающие факторы, влияющие на слизистую оболочку.
4. Блокаторы дофаминовых рецепторов, холиномиметиков. Они усиливают функциональность сфинктера между пищеводом и желудком, нормализуют продвижение пищевого комка по ЖКТ.
5. Введение лекарств против интоксикации инфузионным методом. Методика рекомендована только при серьезном отравлении.
6. Антибиотики. Назначают препараты широкого спектра действия при заражении бактериальной инфекцией. Предварительно проводят бактериальный посев, чтобы подобрать лекарства с максимальной эффективностью.
7. Обезболивающие средства. Их назначают при выраженном болевом синдроме. НПВС не рекомендованы, они усиливают воспаление.
8. Хирургическое лечение. Его проводят при развитии абсцесса, флегмоны, стриктуры пищевода.

Дополнительно можно назначать физиопроцедуры. Например, бальнеотерапию, электрофорез, грязелечение. Методики направлены на ускорение местного кровотока, стимуляцию метаболизма, что приводит к активной регенерации поврежденных тканей.

Лечение рефлюкс-эзофагита

В первую очередь используют немедикаментозные способы лечения:

• уменьшение массы тела;
• дробление приема пищи на 5-6 порций в сутки;
• отказ от жирных, острых, жареных, чрезмерно соленых, кислых продуктов;
• запрет никотина и алкоголя;
• ношение свободной одежды, запрет тугих вещей, которые могут сдавливать область груди и живота;
• сон в полусидячем положении (корпус должен быть приподнят на 15 см выше ног);
• запрет тяжелых физических нагрузок.

Запрещено употреблять лекарства, которые могут усилить моторику ЖКТ, особенно пищевода. К ним относят бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, гормоны (прогестерон). Для предотвращения активации воспалительного процесса нельзя употреблять НПВС, они могут повреждать слизистую оболочку (особенно при продолжительном приеме).

Если эффекта нет, переходят к медикаментозной терапии:

• антациды, направленные на понижение кислотности желудочного сока, который может переходить из желудка в пищевод;
• блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы – направлены на понижение продукции соляной кислоты.

В тяжелых случаях показано хирургическое вмешательство. Используют следующие процедуры:

• наложение швов на область кардии;
• повреждение мышечного слоя кардии, чтобы в этой области образовались рубцы с целью уменьшения продукции соляной кислоты;
• гастрокардиопексия и фундопликация по Ниссену, направленная на восстановление клапана между желудком и пищеводом.

При своевременном проведении перечисленных методов терапии можно полностью устранить эзофагиальный рефлюкс, предупредить дальнейшее повреждение слизистой оболочки пищевода.

Лечение синдрома Меллори-Вейса

При терапии требуется устранить воспаление, кровотечение и наладить циркуляцию в зоне пищевода. Для этого показаны разные методики.

1. Инфузионное лечение. Внутривенно назначают растворы коллоидных растворов, чтобы восстановить общий объем циркулирующей крови. Если развивается анемия, переливают эритроцитарную массу. Для этого используют донорскую кровь.
2. Средства для поддержания гемостатики. Назначают стимуляторы свертывающей системы крови. Чтобы усилить общий эффект, внутривенно вводят препараты на основе кальция и витамина K.
3. Эндоскопический гемостаз. Вводят эндоскоп через ротовую полость, область поврежденных тканей обкалывают препаратом для сужения сосудов. После начала его действия дополнительно вводят склерозант, он купирует проходимость местных сосудов. Чтобы дополнительно уменьшить кровотечение, назначают электрокоагуляцию.
4. Эмболизация. Для устранения кровотечения из поврежденных сосудов вводят эмболы при дополнительном обследовании через ангиографию. Для этого можно применять жировые суспензии (они эффективнее).

Дополнительно требуется угнетение повышенной кислотности желудка. Для этого назначают ингибиторы протонной помпы, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, антациды.

Дискинезия пищевода

Назначают комплексные методы терапии, состоящие из следующих этапов:

• диета небольшими порциями с тщательной термической обработкой и исключением большого объема клетчатки;
• запрет обильной физической нагрузки;
• запрет переедания, порционное деление пищи;
• спазмолитики, направленные на устранение болевых ощущений;
• блокаторы кальциевых каналов для подавления обильной выработки соляной кислоты желудка;
• седативные препараты, устраняющие стресс, нервное напряжение.

Хирургическое вмешательство показано только при полном отсутствии эффективности от консервативных методов терапии и дальнейшем усилении процессов повреждения.

Рак пищевода

Назначают ряд распространенных методов лечения:

• химиотерапия, проводимая при помощи медикаментозных средств для уничтожения онкологических клеток;
• лучевая терапия при помощи ионизирующего излучения, уничтожающего злокачественные клетки,
• хирургическое вмешательство для удаления опухоли.

В период всего лечения злокачественной опухоли пищевода назначают щадящее питание для уменьшения нагрузки с поврежденных тканей. В первые дни после операции может потребоваться инфузионное питание, чтобы дождаться полного восстановления пораженных слизистых и мышечных оболочек.