Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки или ректальный пролапс характеризуется смещением дистального, конечного, отдела прямой кишки за пределы анального сфинктера, заднепроходного мышечного клапана. Эта хирургическая патология требует вмешательства врача-колопроктолога.

Причины и механизм

Есть факторы, которые предрасполагают к ректальному пролапсу, а есть факторы, которые непосредственно приводят к нему. Предрасполагающие факторы связаны с анатомическими дефектами толстого кишечника, тазовых костей, мышц, и связок:

  • Сглаженный кифоз, физиологический изгиб кзади крестцового отдела позвоночника.
  • Долихосигма – врожденное удлинение сигмовидной кишки и фиксирующих ее листков брюшины, брыжейки.
  • Снижение тонуса мышц тазового дна.
  • Ослабление анального сфинктера.

При этих патологических изменениях не обязательно будет выпадение, но его вероятность повысится.

Причины, которые непосредственно приводят к ректальному пролапсу, связаны с повышением внутрибрюшного давления из-за напряжения мышц живота при натуживании:

  • Поднятие тяжестей и прочие виды физических нагрузок.
  • Заболевания ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), сопровождающиеся поносами, запорами, метеоризмом.
  • Мочекаменная болезнь.
  • У женщин – беременность и роды.
  • У мужчин – аденома простаты
  • У детей – частые респираторные заболевания, сопровождающиеся кашлем.

Кроме того, выпадение прямой кишки может быть результатом травмы – мощного удара по крестцу или копчику, или падения с высоты на ягодицы. Еще одна причина – извращенный анальный секс.

Под действием этих факторов происходит смещение прямой кишки в дистальном направлении на расстояние от 2 до 20 см. В структурном плане выделяют три типа ректального пролапса:

  1. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
  2. Неполное выпадение всех оболочек прямой кишки.
  3. Полное выпадение оболочек прямой кишки вместе с тазовой брюшиной.

В особо тяжелых случаях вместе с прямой кишкой выпадает участок сигмовидной кишки, петли тонкого кишечника. Все эти типы относят к грыжевому варианту ректального пролапса. Есть инвагинационный вариант, когда один участок прямой кишки внедряется в другой участок прямой или сигмовидной кишки. При этом кишка не выходит за пределы анального сфинктера.

Симптомы

Патологии подвержены как взрослые, так и дети. Максимальная частота приходится на возраст 3-4 лет, и 20-50 лет. Причем среди взрослых доминируют мужчины.

Выпадение прямой кишки может быть внезапным или постепенным. Внезапный пролапс связан с резким повышением внутрибрюшного давления при физических нагрузках. Пациенты при этом испытывают резкую боль из-за смещения прямой кишки и натяжения брыжейки сигмовидной кишки.

При осмотре видна отечная прямокишечная слизистая, покрытая слизистым и кровянистым отделяемым. Тяжелое состояние с выраженной болью сопровождается снижением артериального давления и шоком.

Постепенное выпадение прямой кишки наблюдается чаще. Пациенты предъявляют жалобы на:

  • резкую боль, отдающую в пах;
  • боль в животе;
  • ощущение инородного тела в заднем проходе;
  • тенезмы – ложные позывы на дефекацию;
  • недержание кала, кишечных газов;
  • рефлекторную задержку мочеиспускания, частое выделение мочи малыми порциями.

На первых порах выпавшая кишка может вправляться самопроизвольно или вручную. Тогда боль проходит, и состояние улучшается. Но со временем вправлять ее становится все труднее, и эпизоды пролапса учащаются.

В этой связи выделяют несколько стадий прямокишечного выпадения.

I. Компенсированная. Кишка выпадает во время акта дефекации, но затем самопроизвольно вправляется. Во время выпадения виден покрасневший или синюшный участок слизистой оболочки прямой кишки цилиндрической, шаровидной или конусообразной конфигурацией с отверстием в центре, соответствующим кишечному просвету.

II. Субкомпенсированная. Кишка выпадает самостоятельно при дефекации или физическом напряжении. Самостоятельно не вправляется. Для этого нужно ручное пособие. Начальная стадия недостаточности анального сфинктера.

III. Декомпенсированная. Постоянное выпадение в вертикальном положении при ходьбе, чихании, кашле, смехе. Выраженная недостаточность анального сфинктера, и, как следствие, недержание мочи и кала.

У детей своя классификация:

  • I. Выпадает 2-2,5 см прямой кишки.
  • II. Выпадает 1/2-2/3 прямой кишки.
  • III. Выпадает вся прямая кишка, иногда с участком сигмовидной кишки.

Запоздалое вправление или невозможность вправления при частых пролапсах приводит к осложнениям – ущемлению и некрозу участка прямой кишки. Особенно велика опасность такого исхода при инвагинационном варианте. Выпадение петель тонкого кишечника при грыжевом варианте сопровождается воспалением брюшины (перитонитом) и кишечной непроходимостью.

Диагностика и лечение

Диагноз ставится на основании жалоб пациента, визуального осмотра перианальной области, и пальцевого исследования. Полученная при этом информация настолько специфична, что не оставляет сомнений в наличии ректального пролапса.

Для того чтобы определить причину, характер, стадию выпадения, проводят комплекс аппаратных исследований. В него входят:

  • Эндоскопические диагностика – ректороманоскопия, колоноскопия.
  • Ирригоскопия – рентгенологическая диагностика толстого кишечника, заполненного контрастным веществом.
  • Проктография – рентгенологическая диагностика заполненной контрастным веществом прямой кишки во время дефекации.
  • Манометрия и электромиография – измерение тонуса анального сфинктера и давления в просвете прямой кишки.

Лечится выпадение консервативно и оперативно. Консервативное лечение предполагает ручное вправление прямой кишки, введение склерозирующих веществ в околопрямокишечные ткани, электрическую стимуляцию мышц таза.

Консервативная тактика оправдала лишь в отношении детей или взрослых с внезапным выпадением или I стадией постепенного выпадения. Постепенное выпадение II-III стадий, кишечная инвагинация, высокий риск осложнений – все это требует хирургического вмешательства.

Хирурги разработали множество операций для устранения ректального пролапса.

Все эти операции объединяют в пять групп:

  1. Сужение заднего прохода.
  2. Пластика тазового дна.
  3. Фиксация прямой кишки.
  4. Резекция (частичное удаление) сигмовидной и прямой кишки.
  5. Комбинация вышеуказанных способов.

Эти операции проводят внебрюшинным или чрезбрюшинным доступом. При выборе вмешательства руководствуются причинами, видом, и стадией выпадения. Но даже после операции возможен рецидив выпадения, если не устранить причинные факторы. Поэтому для перенесших операцию пациентов важен правильный режим труда, полноценное питание, своевременное лечение болезней ЖКТ, мочеполовой системы.

Особенности лечения ректального пролапса

Решить проблему выпячивания прямой кишки можно лишь оперативным путём. Консервативная терапия, применяемая вначале развития болезни, приносит облегчение на короткое время, затем на протяжении определённого временного промежутка патологии свойствен рецидив.

Разновидность хирургических методов лечения определяется общим состоянием здоровья пациента, количеством, типом, степенью тяжести сопутствующих заболеваний. Самым распространённым способом оперативного устранения ректального пролапса считается лапароскопическое вмешательство. Данная манипуляция позволяет проводить сложные операции на внутриполостных органах без рассечения брюшины.

Основной задачей операции является удаление выпячивающегося участка толстой кишки и её закрепление в нормальном анатомическом положении. Кроме того, врач дополнительно делает пластику сфинктера ануса, который в здоровом состоянии способен удерживать содержимое прямой кишки и непосредственно сам орган.

Типы хирургических операций

Ректальный пролапс эффективно удаляется посредством:

  • иссечения прямой кишки по Микуличу;
  • хирургического нитевого лифтинга мышц промежности и подтяжки органов малого таза;
  • пресакральной ректопексии (хирургическая операция, направленная на усиление прочности крестцово-бугорной, подвздошно-поясничной, латеральной пояснично-крестцовой связок таза);
  • пластики по укреплению искусственным методом сфинктера заднего прохода, лигатурного сужения ануса;
  • полного либо выборочного отсечения поражённой зоны прямой кишки;
  • удаления слизистой выпадающей области кишки с созданием удерживающей её мышечной манжеты (операция Делорма).

Разновидность операции подбирается индивидуально для каждого больного.

Операция Делорма

В случае диагностирования ректального пролапса пациентам может быть рекомендована резекция слизистой выпадающей части кишки с последующим формированием крепящей её мышечной манжеты, которая способствует полному устранению проблемы. Данная техника относится к физиологичным манипуляциям, т. к. кишечник после её выполнения сохраняет свойственные ему функции в полном объёме. Существует два способа её проведения:

  1. С проникновением сквозь отверстие ануса. Изначально проводится удаление выпадающего отрезка слизистой прямой кишки, затем сбор слоя мышц при помощи хирургической нити и их соединение в районе заднепроходного отверстия. Нетронутая в ходе операции часть слизистой ушивается. Стенка мышц фиксируется стягивающими и удерживающими в нормальной анатомической позиции прямую кишку швами, которые обеспечивают тщательное укрепление внешнего сфинктера. Среди всех разновидностей хирургических манипуляций этот тип операции является наименее травмоопасным. Он хорошо переносится пациентами с ослабленным иммунитетом и пожилыми людьми.
  2. С проникновением через промежность. Рассечение выполняется в зоне промежности. Вначале врач удаляет выпячивающийся участок. Далее с помощью синтетической сетки для прочности мышечного слоя проводится его стягивание. В дальнейшем данная манипуляция обеспечивает фиксацию прямой кишки в правильном анатомическом положении. Для такого типа операций характерны низкий показатель повторного возникновения болезни и возможность его применения среди пациентов всех возрастных категорий.

Пресакральная ректопексия

Считается наиболее популярным хирургическим методом устранения ректального пролапса. Основная его задача заключается в преобразовании позиции высвобождающейся наружу части кишки и крепления её к связкам крестца и позвоночного столба. Крепление осуществляется при помощи рубцевых швов либо специальной синтетической сетки.

Манипуляция проводится посредством лапароскопического доступа. Её особенность состоит в том, что во время её проведения врач входит в зону оперирования, не делая больших рассечений. С обеих сторон полости брюшины выполняется два незначительных надреза, сквозь которые осуществляется введение микрохирургических устройств, оснащённых светом и оптическим увеличением. Зона, которая подвергается оперативному вмешательству, выводится на дисплей монитора, где контролируется хирургом.

Затем осуществляется сетчатое или шовное крепление мышечно-связочного аппарата. Сетка в скрученном виде вводится в полость брюшины сквозь выполненные доктором разрезы, после чего, оказавшись внутри, разворачивается. Её помещают вокруг внешней стороны толстой кишки и закрепляют швом.

У представительниц женского пола пресакральную ректопексию проводят одновременно хирург и гинеколог, т. к. операция чревата рядом осложнений (пролапсом гениталий, расстройством репродуктивной функции, дизурией и др.). Незадолго до начала выполнения основных хирургических манипуляций проводится фиксация матки к мышцам брюшинного пресса. По окончании манипуляции швы, наложенные на матку, удаляются.

Пластика анального сфинктера

Вспомогательным методом к оперативному устранению патологии выпавшей кишки является сфинктеропластика (реконструктивное устранение недостаточности сфинктера ануса). Необходимость пластики объясняется потребностью в восстановлении работоспособности сфинктера, фиксации кишки, экскрементов и газов. Стеноз ануса устраняется путём фиксации стенок органа специальными синтетическими материалами либо хирургическими нитями.

Эта манипуляция рекомендована лишь в определённых ситуациях. Она имеет ряд побочных эффектов. Эффективным является соединение границ сфинктера со сформировавшимся изъяном после удаления части прямой кишки. Операция по усилению ректовагинальной перегородки выполняется посредством крепления стенки мышцы-леватора крепким кетгутом.

Иссечение по Микуличу

Специфика этого хирургического метода заключается в экстирпации (удалении выпавшей прямой кишки). Первая такая операция была проведена в начале XIX века. Её суть заключается в циркулярном отсечении выходящей наружу кишки вблизи промежности.

Иссечение выпавшей части кишки по Микуличу относится к радикальным методам лечения. Операция показана лишь при прогрессировании некроза выпячивающейся зоны либо сдавливании кишки в зоне сфинктера ануса. Так как при первичном удалении прямой кишки по Микуличу может возникать много осложнений, инновационные технологии в хирургии предусматривают различные вариации манипуляции либо упрощённое хирургическое вмешательство.